原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular　carcinoma，HCC)是一種惡性程度較高、發(fā)展較快的臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，患者早期癥狀、體征均不明顯，多數(shù)就診時(shí)已為晚期，失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，肝動(dòng)脈TACE已成為治療中晚期原發(fā)性肝癌的首選方法。但化療藥物的使用可能產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、免疫力降低等軀體反應(yīng)，同時(shí)也產(chǎn)生悲觀、抑郁等心理反應(yīng)。因此臨床上應(yīng)采用能夠緩解患者軀體、心理癥狀，使患者了解相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)自信，提高患者自我護(hù)理能力、生存質(zhì)量的護(hù)理模式[2]。Orem護(hù)理模式是由美國(guó)著名護(hù)理理論家Orem 提出的一種基于自理理論的新型護(hù)理模式。本研究采用Orem自理理論中的護(hù)理模式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，成功提高患者自我護(hù)理能力及生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。
1　資料與方法
1.1 一般資料
收集2013年8月—2015年8月收治的、接受肝動(dòng)脈TACE治療的HCC患者共120例，隨機(jī)分為兩組，每組60例，其中觀察組住院期間采用Orem自理理論護(hù)理模式，男34例，女26例，年齡49～76歲，平均(66.9±3.1)歲;對(duì)照組住院期間采用常規(guī)護(hù)理模式，其中男32例，女28例，年齡51～78歲，年齡(68.6±3.6)歲。兩組患者性別、年齡等方面具有可比性。
1.2 儀器與方法
采用Siemnes　1250mA　DSA 機(jī)作為介入治療引導(dǎo)設(shè)備，以Seldinger穿刺將導(dǎo)管由股動(dòng)脈選擇性或超選擇性插入腫瘤靶動(dòng)脈，注入化療藥物(阿霉素25～35mg、絲裂霉素15～20mg、順鉑60～70mg、5-氟尿嘧啶1.0～1.5g)，流率2～3ml/min，同時(shí)以碘化油栓塞腫瘤，使肝癌細(xì)胞無(wú)動(dòng)脈血供應(yīng)，最終壞死。
1.3 常規(guī)護(hù)理模式　患者入院后，護(hù)士熱情積極進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備、介紹病區(qū)環(huán)境及責(zé)任護(hù)士，按肝癌疾病常規(guī)護(hù)理，認(rèn)真做好TACE術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后對(duì)癥護(hù)理及心理護(hù)理等。
1.4 自理理論護(hù)理模式
包括完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、支持-教育系統(tǒng)三大護(hù)理系統(tǒng)�；颊呷朐汉�，護(hù)士根據(jù)其身心狀況及社會(huì)狀態(tài)采用適當(dāng)?shù)淖o(hù)理系統(tǒng)。在這些護(hù)理系統(tǒng)中要求護(hù)士必須在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行有思考的護(hù)理，故要求其應(yīng)該具有更高的護(hù)理素質(zhì)及藝術(shù)性[5-6]。完全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)一般的適用對(duì)象為無(wú)法自理的老年人，但因?yàn)樵赥ACE術(shù)后患者的身心受到很大影響，自理能力下降，故也可給予此系統(tǒng)護(hù)理。具體護(hù)理內(nèi)容[7]：
①在TACE手術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，密切觀察患者病情變化及心理變化，若患者出現(xiàn)胃腸道等不適癥狀，遵醫(yī)囑給予服用強(qiáng)痛定70mg、地塞米松15mg、格拉司瓊5mg;
②TACE手術(shù)后護(hù)士需要幫助患者變換體位如側(cè)臥等使患者保持最舒適狀態(tài)。
③TACE手術(shù)后需觀察患者雙下肢皮膚的顏色，穿刺部位是否有出血點(diǎn)、血腫，還需觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況等，并告知患者盡量臥床休息，避免下床活動(dòng)，以免引起穿刺部位動(dòng)脈損傷。部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)和支持-教育護(hù)理系統(tǒng)是在患者接受TACE治療后24h后進(jìn)行的。由于在此期間患者恢復(fù)了一部分的自理能力，但由于藥物作用患者仍會(huì)出現(xiàn)一系列術(shù)后并發(fā)癥，因此要求護(hù)士必須擁有扎實(shí)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)及心理學(xué)相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者在疾病的情況下增強(qiáng)自我護(hù)理的能力。具體護(hù)理內(nèi)容：
①經(jīng)TACE治療后可能存在對(duì)比劑體內(nèi)殘留并由于腫瘤細(xì)胞壞死而發(fā)生吸收熱，故囑患者多喝水降溫及排泄殘余對(duì)比劑;②由于患者術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛并伴有悲觀、抑郁等負(fù)面情緒，故要求護(hù)士必須耐心解釋疼痛原因，消除其悲觀、抑郁等不良心理，增強(qiáng)其恢復(fù)健康的自信心;
③由于TACE手術(shù)對(duì)患者胃腸道功能有著不利影響，故要求護(hù)士告知并且指導(dǎo)患者進(jìn)行清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。
1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)
采用自我護(hù)理能力實(shí)施量表(exercise　of　self-care　agency　scale，ESCA)評(píng)估2組原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后的自我護(hù)理能力[9]，量表包括自我概念、健康知識(shí)水平、定期復(fù)診、自我護(hù)理技能和自我責(zé)任感等5個(gè)維度，其中每個(gè)維度包括10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)問(wèn)題分值為0～4分(0分，非常不像我;1，有一些不像我;2，沒(méi)有意見(jiàn);3，有一些像我;4，非常像我)，總分為200分。量表評(píng)估是由護(hù)士在患者出院時(shí)采用觀察及面談的方法進(jìn)行評(píng)定。根據(jù)最終得分將患者自我護(hù)理能力分為3個(gè)等級(jí)：<80分為低等水平、80～156分為中等水平、>156分為高等水平。采用肝癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(quality　of　lifeinstruments　for　cancer　patients，QLICP-Ll)評(píng)估2組原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后的生存質(zhì)量[9]。該量表由共性模塊(QLICP-GM 模塊)及肝癌特異模塊(SLI模塊)組成。QLICP-GM 模塊包括4個(gè)模塊共32個(gè)條目，其中軀體功能模塊(GPH 模塊)共7個(gè)條目、心理功能模塊(GPS模塊)共12個(gè)條目、社會(huì)功能模塊(GSO模塊)共6個(gè)條目、共性癥狀及副作用模塊(GSS模塊)共7個(gè)條目。SLI模塊包括6個(gè)條目。上述所有條目均應(yīng)用五點(diǎn)等距評(píng)分法，即1、2、3、4、5分。且所有條目可分為正負(fù)條目，正條目最終得分即原始分，負(fù)條目最終得分為6減去原始分的數(shù)值。模塊內(nèi)各條目得分相加即為此模塊的粗分，5個(gè)模塊得分的平均值即為量表總分的粗分。為了更好地進(jìn)行比較，將粗分通過(guò)極差化的方法轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，計(jì)算公式：標(biāo)準(zhǔn)分=(RS-Min)×100/R，其中RS代表粗分，Min代表該領(lǐng)域或總量表中得分最小值，R代表得分極差(R=Max-Min)。采用本科室自主設(shè)計(jì)的肝癌患者知識(shí)掌握情況評(píng)價(jià)量表，記錄兩組護(hù)理前(入院時(shí))及護(hù)理后(出院時(shí))對(duì)TACE及肝癌相關(guān)知識(shí)的了解情況。該表由6個(gè)部分組成，包括肝癌的定義、肝癌的臨床表現(xiàn)、肝癌的病因及發(fā)病機(jī)理、肝癌的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移、肝癌的并發(fā)癥、肝癌的治療方法，每個(gè)部分中包括3～5個(gè)問(wèn)題。對(duì)每個(gè)問(wèn)題以1～5分進(jìn)行評(píng)分：1分，完全不知;2分，聽(tīng)說(shuō)過(guò);3分，知曉;4分，熟知;5分，非常了解;問(wèn)卷總分為100分。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS　17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料采用-x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2　結(jié)果
2.1 兩組患者在TACE治療后自我護(hù)理能力比較　觀察組在TACE術(shù)后自我護(hù)理能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組(t=2.39，P=0.017)，見(jiàn)表1。表1　兩組肝癌患者在TACE術(shù)后自我護(hù)理能力(例)組別<80分80～156分>156分觀察組(n=60) 3　16　41對(duì)照組(n=60) 9　22　29
2.2 兩組患者在TACE術(shù)后生存質(zhì)量比較　觀察組在TACE術(shù)后各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。
2.3 兩組患者護(hù)理前后對(duì)TACE及肝癌知識(shí)的掌握情況　觀察組患者通過(guò)自理理論提升了對(duì)TACE及肝癌知識(shí)的掌握程度，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3　討論
原發(fā)性肝癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，已成為我國(guó)消化系統(tǒng)疾病中排名第3的腫瘤。目前治療晚期原發(fā)性肝癌的方式主要是肝動(dòng)脈TACE，但因其治療方式采用化療藥物，故對(duì)患者的身體狀況以及精神狀態(tài)都產(chǎn)生諸多影響，此時(shí)患者的自我護(hù)理能力低下，生存質(zhì)量堪憂(yōu)。Orem 自理理論有助于解決此問(wèn)題。理論中指出，當(dāng)患者不能進(jìn)行連續(xù)有效的自我護(hù)理時(shí)會(huì)產(chǎn)生諸多缺陷，此時(shí)需得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理照顧，幫助其恢復(fù)自我護(hù)理能力，提高生存質(zhì)量;但自理理論對(duì)護(hù)士的各方面要求更加嚴(yán)格。在進(jìn)行Orem護(hù)理模式前，護(hù)士必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格系統(tǒng)的培訓(xùn)教育，必須進(jìn)行有思考的護(hù)理，而不能像常規(guī)護(hù)理一樣按部就班的進(jìn)行護(hù)理操作。Orem 自理理論還指出，思考的護(hù)理模式并不是要求護(hù)士否定無(wú)私奉獻(xiàn)及主動(dòng)服務(wù)，而是強(qiáng)調(diào)護(hù)士要有更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，堅(jiān)持因人而異、因材施教，逐步在護(hù)理中不斷與患者進(jìn)行良好溝通，建立良好信任關(guān)系，在幫助患者自理的同時(shí)，逐步引導(dǎo)患者自覺(jué)增強(qiáng)自我護(hù)理的能;在此過(guò)程中護(hù)士也應(yīng)該更加積極地學(xué)習(xí)更專(zhuān)業(yè)、全面的知識(shí)以便能更好地護(hù)理患者。有研究認(rèn)為，Orem 護(hù)理模式目前已較廣泛地應(yīng)用于慢性病患者且效果顯著，但在癌癥領(lǐng)域應(yīng)用較少。因此本研究旨在探討Orem護(hù)理模式對(duì)TACE術(shù)后的原發(fā)性肝癌患者提高自我護(hù)理能力及生存質(zhì)量的影響。
本研究結(jié)果顯示，觀察組TACE術(shù)后自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05);觀察組通過(guò)自理理論提升了患者對(duì)TACE及肝癌知識(shí)的掌握程度，表明Orem自理理論能顯著提高經(jīng)TACE治療的原發(fā)性肝癌患者的自我護(hù)理能力，增強(qiáng)患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解度，改善患者生理、心理狀態(tài)及社會(huì)狀態(tài)，進(jìn)一步顯著提高患者的生活質(zhì)量。Orem自理理論之所以可以提高患者的自理能力及生活質(zhì)量，可能機(jī)制為由于肝癌患者在TACE治療后大多存在悲觀、抑郁的心理狀態(tài)，并且缺乏優(yōu)質(zhì)的護(hù)理照顧和專(zhuān)業(yè)的信息指導(dǎo)，這些都是影響患者培養(yǎng)自我護(hù)理能力的關(guān)鍵因素[。自理理論通過(guò)專(zhuān)業(yè)護(hù)理給予幫助，使得患者能夠正視疾病，緩解生理和心理壓力，培養(yǎng)自理能力。在Orem 護(hù)理模式中，患者能親自參與到從入院到出院的護(hù)理過(guò)程，使他們更加了解自己的病情、治療方式及護(hù)理方式，進(jìn)而和護(hù)士一起努力提高自我護(hù)理能力，增加恢復(fù)疾病的信心，提高手術(shù)后的生活質(zhì)量。此外，本研究中還存在樣本量較少的問(wèn)題。今后將采取大量樣本，根據(jù)疾病進(jìn)展情況進(jìn)行再分組，進(jìn)一步研究Orem 護(hù)理模式對(duì)TACE術(shù)后不同進(jìn)展期的原發(fā)性肝癌患者的自我護(hù)理模式及生存質(zhì)量的影響差別，使Orem護(hù)理模式能更加具體地應(yīng)用于不同的肝癌患者上，以達(dá)到最佳的效果。
關(guān)鍵詞
關(guān)鍵詞又稱(chēng)主題詞，是位于摘要之后，在論文中起關(guān)鍵作用的、最能說(shuō)明問(wèn)題的、代表論文特征的名詞或詞組。它通常來(lái)自于題目，也可以從論文中挑選。一般每篇論文要求2～5個(gè)關(guān)鍵詞。每個(gè)關(guān)鍵詞都可以作為檢索論文的信息，若選擇不當(dāng)，會(huì)影響他人的檢索效果。醫(yī)學(xué)上現(xiàn)在主要使用美國(guó)《醫(yī)學(xué)索引》(Index　Medicus)的醫(yī)學(xué)主題詞表(Medical　Subject　Headings，MeSH)最新版作為規(guī)范，亦可參考中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院情報(bào)研究所翻譯地英漢對(duì)照《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表》。非主題詞表的關(guān)鍵詞為自由詞，只有必要時(shí)，才可排列于最后。有些新詞也可選用幾個(gè)直接相關(guān)的主題詞進(jìn)行搭配。