陣發(fā)性心房纖顫是心血管外科手術(shù)后較常見的并
恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)治療前列腺增生癥216 例臨床資料分析
1992 年1 月—2012 年1 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院前列腺增生癥( BPH) 患者的外科治療經(jīng)歷了以下方法:尿道內(nèi)記憶合金支架置入術(shù)、釔鋁石榴石( YAG) 激光前列腺切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)( TURP) 、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)( SPP) 、選擇性經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)( PVP) 、單純膀胱造瘺術(shù)，有時因一種治療方法療效不滿意而同時或先后行兩種手術(shù)方法。本研究選擇行SPP 的BPH 患者216 例，并將前10 年與后10 年患者的臨床診治資料進(jìn)行對比分析。
1 資料與方法
1. 1 臨床資料與分組選取1992 年1 月—2012 年1 月首都醫(yī)
科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院收治的216 例BPH 患者，年齡58 ～
94 歲，平均74. 2 歲。均有典型的排尿梗阻癥狀，如尿線細(xì)、尿滴瀝、排尿費(fèi)力、殘余尿量多，其中30. 1% ( 65 /216) 的患者同時合并不同程度的尿頻、尿急、尿痛等排尿刺激癥狀。病史6 個月～ 20 年，入院前發(fā)生過1 次或多次尿潴留，曾留置尿管68 例，并發(fā)雙腎積水52 例，合并高血壓、糖尿病、腦出血后遺癥、腦血栓、冠心病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、膀胱癌、膀胱多發(fā)結(jié)石、膀胱憩室、疝、雙下肢水腫、心臟瓣膜功能不全、腹主動脈瘤、房室傳導(dǎo)阻滯安裝心臟起搏器共187 例。以上患者均在完善術(shù)前準(zhǔn)備后行SPP。根據(jù)診治時間分為前10 年組( 1992 年1 月—2001 年12月，n = 100) 和后10 年組( 2002 年1 月—2012 年1 月，n= 116) ，兩組患者一般
1. 2 SPP 手術(shù)方法患者取臥位，臀部墊高約10 cm，臍下腹正中縱形切口，通常為6 ～ 12 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌腱膜，鈍性分離腹直肌，暴露膀胱前壁，用2 把Allis鉗交替鉗夾膀胱，用止血鉗戳開膀胱，使用剪刀或電刀銳性擴(kuò)大創(chuàng)口，創(chuàng)面嚴(yán)密止血。3 把深拉鉤牽開膀胱后，探查膀胱內(nèi)結(jié)構(gòu)，單純切除前列腺和/或行膀胱部分切除術(shù)、憩室切除或取石術(shù)等。前列腺剜除后，立即用熱鹽水紗布填塞壓迫前列腺窩3 ～ 5 min，用Allis 鉗鉗夾頸口，5 點(diǎn)、7 點(diǎn)處夾住頸口創(chuàng)緣，充分暴露前列腺窩，用電刀電凝較明顯的活動性出血點(diǎn)。根據(jù)情況在5 點(diǎn)、7 點(diǎn)處用1 - 0 號腸線或可吸收縫線縫合，若創(chuàng)面出血不多，可直接荷包縫合縮窄頸口，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管。在確認(rèn)無明顯出血、滲血后縫合切口各層。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗至色較淡，術(shù)后6 ～ 12 h 放松尿道外口牽拉的紗布，6～ 9 d 拔尿管或造瘺管( 詳細(xì)手術(shù)方法見文后本文鏈接) 。
1. 3 觀察指標(biāo)對比分析兩組平均住院時間、住院費(fèi)用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、沖洗液轉(zhuǎn)清時間、沖洗液用量的差異。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥包括尿失禁、附睪炎、拔管后排尿困難、尿道狹窄、腦梗死、低血糖昏迷、術(shù)后氣管切開、導(dǎo)尿管氣囊破裂、導(dǎo)尿管自行脫出、切口感染、輸尿管損傷、心功能不全等。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2 檢驗(yàn); 計(jì)量資料以( x ± s) 表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P < 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
216 例患者手術(shù)時間30 ～ 250 min， 術(shù)中出血量50～ 560 ml。易出血患者包括:
( 1) 早期手術(shù)者( 特別是前10年手術(shù)患者) ;
( 2) 同時行取石、憩室切除、膀胱部分切除術(shù)或同時切除膀胱腫瘤者;
( 3) 長期服用心血管藥物及抗凝藥物者;
( 4) 合并高血壓、糖尿病患者特別是血壓或血糖控制不理想者;
( 5) 長期帶尿管，合并感染或曾經(jīng)進(jìn)行過手術(shù)治療者。術(shù)后沖洗液轉(zhuǎn)清時間6 h ～ 10 d。沖洗液用量100 000～ 20 000 ml。共9 例術(shù)后發(fā)生血塊堵管，2 例行二次開放手術(shù)止血，2 例行膀胱鏡下電凝止血，余5 例持續(xù)沖洗后好轉(zhuǎn)。2例患者死亡，其中1 例術(shù)后大出血誘發(fā)室性心動過速死亡，1例可能死于肺栓塞。前10 年組住院時間、住院費(fèi)用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率與后10 年組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0. 05) ; 前10 年組和后10 年組沖洗液轉(zhuǎn)清時間、沖洗液用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討論
BPH 是老年男性常見病、多發(fā)病，隨著我國生活水平不斷提高與改善，人口老齡化將日趨嚴(yán)重。治療BPH 的新方法不斷涌現(xiàn)，以適應(yīng)不同患病人群的需要[2 - 3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的發(fā)展，TURP 因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已逐漸成為治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對于前列腺體積小于80 ml 的患者[4]。但對于前列腺體積大于80 ml 的BPH患者，術(shù)中解剖位置相對不清晰，常難以徹底切除增生的腺體，殘留腺體容易引起術(shù)后再次出血，遠(yuǎn)期會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。如果完全切除增生的腺體，手術(shù)時間過長會引起一系列并發(fā)癥如前列腺電切綜合征等，增加了手術(shù)風(fēng)險，這不僅要求術(shù)者具備熟練的鏡下操作經(jīng)驗(yàn)，而且要有完善的急救配套措施，在相當(dāng)一部分醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，開展腔內(nèi)手術(shù)治療大體積BPH的條件依然不夠成熟[5]。不可否認(rèn)的是，SPP 傳統(tǒng)術(shù)式仍是治療重度前列腺增生的較好方法之一，經(jīng)得起時間檢驗(yàn)。其優(yōu)點(diǎn)如下:
( 1) 手術(shù)方式相對簡單，不需要特殊器材與設(shè)備。在我國各級醫(yī)院特別是廣大基層醫(yī)院也能開展，適用范圍廣;
( 2) 療效確切，從治療的徹底性來說更是如此。本組患者術(shù)后長期隨訪，罕有因前列腺增生復(fù)發(fā)再發(fā)梗阻的情況，即使經(jīng)過10 年或更長時間，大多數(shù)患者也不再使用藥物治療前列腺復(fù)發(fā);
( 3) 可同時處理合并疾病如膀胱腫瘤、多發(fā)結(jié)石、憩室、疝、臍尿管疾病等，本組患者即合并多種并發(fā)疾病;
( 4) 可作為BPH 其他微創(chuàng)治療的補(bǔ)救方法;
( 5) 特別適合前列腺體積較大者( 如Ⅳ度增生，中葉增生明顯，凸入膀胱)或梗阻癥狀重者療效更佳;
( 6) SPP 是一種好的手術(shù)技術(shù)儲備，幾乎適用于各種情況的良性前列腺增生。本文通過分析近20 年BPH 患者的臨床資料，將后10 年組與前10 年組相比發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，SPP 也呈現(xiàn)出新的變化與發(fā)展，具有以下特點(diǎn):
( 1) 耗材質(zhì)量更加可靠，如縫合線、導(dǎo)尿管的氣囊質(zhì)量、止血材料等均有改進(jìn);
( 2) 手術(shù)操作技術(shù)更加熟練，手術(shù)時間及住院時間明顯減少;
( 3) 術(shù)中出血量，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減少。這與手術(shù)適應(yīng)證篩查控制更加嚴(yán)格，術(shù)前各項(xiàng)檢查日趨完善( 術(shù)前心、腦、肺、腎功能評估) ，以及術(shù)者技術(shù)不斷完善熟練有關(guān)�？傊�，雖然目前手術(shù)不斷完善，但SPP 開放手術(shù)由于技術(shù)難度不大，無需特殊手術(shù)器械，根治率高，復(fù)發(fā)率低，目前仍是基層醫(yī)院廣泛采用的術(shù)式，尤其對于合并膀胱憩室、膀胱結(jié)石、大體積前列腺以及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直而無法取截石位的患者，該術(shù)式仍有臨床應(yīng)用價值。作者貢獻(xiàn): 侯鑄進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集與整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé); 趙佳暉、羅勇進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集; 姜永光進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。本文無利益沖突。
發(fā)癥，其不僅會導(dǎo)致患者心臟血流動力學(xué)發(fā)生改變，也會增加缺血性腦卒中和室性心動過速等并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而增加患者醫(yī)療費(fèi)用并延長住院治療時間，因此心血管外科術(shù)后加強(qiáng)對陣發(fā)性心房纖顫的觀察與治療必不可少[1]。及時有效的治療措施對降低血栓發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有不可替代的重要意義。盡管臨床已出現(xiàn)了心血管術(shù)后心房纖顫預(yù)防性抗心律失常治療的報(bào)道，但術(shù)后藥物選擇的相關(guān)研究并不多。相關(guān)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分陣發(fā)性心房纖顫患者即使恢復(fù)了正常的心臟電復(fù)竇性心律，也會有25% 左右的患者在短時間內(nèi)再次發(fā)生心房纖顫。單一的心臟電復(fù)治療對維持心臟竇性節(jié)律能力有限，臨床通常會在完成這種治療方案后放置心臟起搏器或予以抗心律失常的藥物，以達(dá)到預(yù)期的治療效果，進(jìn)一步改善患者生存質(zhì)量[2]。本研究旨在比較苯唑啉與丙吡胺治療心血管術(shù)后陣發(fā)性心房纖顫的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料選取2014 年10 月—2016 年3 月樂亭縣婦幼保健院收治的心血管術(shù)后陣發(fā)性心房纖顫患者96 例。納入標(biāo)準(zhǔn): 心房纖顫持續(xù)時間< 7d，呈現(xiàn)自限性，可自行恢復(fù)正常;持續(xù)性竇性心律，經(jīng)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖( ECG) 、肺功能、超聲心動圖及胸部X 線檢查確診; 患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 妊娠、哺乳期女性; 藥物過敏史患者;肝腎功能障礙、青光眼、尿潴留患者; 超聲心動圖檢查射血分?jǐn)?shù)在50%以下者，患有房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等嚴(yán)重緩慢型心律失�；颊摺０凑杖朐簳r間不同分為參照組和研究組，各48 例。參照組中男28 例，女20 例; 年齡45 ～72 歲，平均年齡( 68. 5 ± 6. 2) 歲; 合并糖尿病14 例，高血壓17 例，血脂異常26 例; 房、室間隔缺損封堵20 例，瓣膜修復(fù)與換瓣15 例，先天血管發(fā)育異常矯正10 例，支架與旁路移植術(shù)3 例。研究組中男27 例，女21 例; 年齡43 ～ 74 歲，平均年齡( 69. 8 ± 6. 1) 歲; 合并糖尿病16 例，高血壓14例，血脂異常24 例; 房、室間隔缺損封堵18 例，瓣膜修復(fù)與換瓣12 例，先天血管發(fā)育異常矯正8 例，支架與旁路移植術(shù)10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0. 05) ，具有可比性。
1. 2 方法參照組患者給予丙吡胺治療，即丙吡胺50mg +0. 9%氯化鈉溶液50 ～ 100ml 靜脈滴注，滴注時間控制在5 ～10min 以上。研究組患者給予苯唑啉治療，即苯唑啉70mg +0. 9%氯化鈉溶液50 ～ 100ml 靜脈滴注，滴注時間控制在5 ～10min 以上。若用藥1h 后患者竇性心律恢復(fù)，則表示治療有效。若1h 后心房纖顫未得到有效改善，則予以心臟電復(fù)律治療。治療期間，密切觀察患者是否再次出現(xiàn)心房纖顫的情況。
1. 3 觀察指標(biāo)采用彩色多普勒超聲對兩組患者術(shù)前、術(shù)后E 峰/A 峰( E/A) 、左室后壁厚度( LVPW) 、室間隔厚度( IVS) 、左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF) 、左房直徑( LAD) 、左室舒張末期直徑( LVDd) 等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測定和統(tǒng)計(jì)比較; 比較兩組患者臨床療效，觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。心房纖顫恢復(fù)正常的診斷標(biāo)準(zhǔn): 心電圖恢復(fù)正常，心房纖顫未再次出現(xiàn)。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x ± s 表示，采用t 檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)。以P < 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后E/A、LVPW、IVS、LVEF、LAD、LVDd比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
2. 2 兩組患者臨床療效比較研究組患者治療后終止心房纖顫18 例，心臟復(fù)律成功率為37. 5%; 參照組患者治療后終止心房纖顫10 例，心臟復(fù)律成功率為20. 8%。研究組患者心臟復(fù)律成功率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0. 05) 。研究組中行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者16 例， 其中10 例( 62. 5%) 終止心房纖顫; 參照組中行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者11 例，其中5 例( 45. 5%) 終止心房纖顫。研究組行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者中終止心房纖顫發(fā)生率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0. 05) 。研究組接受其他心臟手術(shù)的35例患者中終止心房纖顫15 例( 42. 9%) ; 參照組接受其他心臟手術(shù)的34 例患者中終止心房纖顫的6 例( 17. 6%) 。研究組患者接受其他心臟手術(shù)的患者中終止心房纖顫發(fā)生率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0. 05) 。
2. 3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較治療期間僅參照組出現(xiàn)不良反應(yīng)2 例，患者接受抗心律失常藥物治療期間，針對依然存在心房纖顫的患者進(jìn)行心臟電復(fù)律治療后心房纖顫終止，無一例發(fā)生抗心律失常藥物不良反應(yīng)情況。
3 討論
心房纖顫在臨床中也被稱之為房顫，是較常見的一種心律失常，主要是因心房主導(dǎo)折返環(huán)的影響，造成很多小折返環(huán)發(fā)生房律紊亂。心房纖顫在器質(zhì)性心臟病和非器質(zhì)性心臟病中都有發(fā)生，其亦是導(dǎo)致動脈栓塞、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因之一。陣發(fā)性心房纖顫常見于心血管術(shù)后，是指術(shù)后進(jìn)行心電圖監(jiān)測，心房纖顫持續(xù)時間在5min 以上。按照不同的心悸時間將陣發(fā)性心房纖顫分為日間型、夜間型和混合型3 種。無論是哪一種類型的陣發(fā)性心房纖顫，都嚴(yán)重威脅患者生命安全。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行心血管術(shù)前，給予患者口服β 受體阻斷劑可控制圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率，并能顯著提高中、重度心血管疾病患者的治療效果和預(yù)后，同時可有效預(yù)防陣發(fā)性心房纖顫[4]�；�于以上優(yōu)勢，臨床將β 受體阻斷劑歸納為類抗心律失常藥物類型。另有相關(guān)學(xué)者證實(shí)，心血管術(shù)前給予患者β 受體阻斷劑可降低術(shù)后陣發(fā)性心房纖顫的發(fā)生率。目前臨床實(shí)踐認(rèn)為，術(shù)后心房纖顫發(fā)生的主要原因在于內(nèi)源性與外源性兒茶酚胺水平升高，而這也是臨床預(yù)防心房纖顫首選β 受體阻斷劑的原因所在。
依據(jù)24h 動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果可知，陣發(fā)性心房纖顫具有一定的時間規(guī)律性，每日3: 00 ～ 15: 00 是術(shù)后陣發(fā)性纖顫的高發(fā)時間段，且這一時間內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)易處于興奮狀態(tài)，由此可知，陣發(fā)性心房纖顫的發(fā)生、發(fā)展與交感神經(jīng)活動相關(guān)。曾有研究學(xué)者也在實(shí)踐中證實(shí)了二者之間的明確關(guān)系，同時發(fā)現(xiàn)術(shù)后陣發(fā)性心房纖顫的預(yù)防藥物中β 受體阻斷劑安全性和有效性都較高。
一般情況下，臨床會選擇索他洛爾和胺碘酮對心血管術(shù)后陣發(fā)性心房纖顫進(jìn)行預(yù)防，但由于大多數(shù)進(jìn)行心血管手術(shù)的患者都存在嚴(yán)重的心功能不全的臨床表現(xiàn)，類抗心律失常的藥物又會不斷加重心功能損傷情況，同時潛在誘發(fā)心律不齊的危險性。從安全性角度考慮，本研究納入的病例需符合LVEF 在50%以上，常規(guī)劑量靜脈滴注苯唑啉和丙吡胺均不會出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)等條件。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后陣發(fā)性心房纖顫應(yīng)用苯唑啉的效果優(yōu)于參照組應(yīng)用丙吡胺的效果。對其原因進(jìn)行分析，可能與兩種藥物對阻斷細(xì)胞膜通道存在的差異相關(guān)[7]。苯唑啉主要對超快速延遲鉀( IKur) 通道特異分布進(jìn)行阻斷，心房肌細(xì)胞是這種通道的主要分布區(qū)域，屬于心房肌細(xì)胞動作電位復(fù)極必不可少的外向離子流。除此之外，苯唑啉對慢性鉀離子電流鉀( IKs) 通道及鈣、鈉離子通道均具有較強(qiáng)的阻斷功效，但是丙吡胺對上述通道不具備阻斷作用。
綜上所述，苯唑啉治療心血管術(shù)后陣發(fā)性心房纖顫的效果優(yōu)于丙吡胺，適用于左心房較小和術(shù)前口服β 受體阻滯劑的患者，值得臨床優(yōu)先選擇和積極推廣。鑒于本研究納入病例樣本偏少，僅以此試驗(yàn)結(jié)果定論苯唑啉對心房纖顫終止的治療機(jī)制為時尚早，臨床需加大研究力度，通過更多的研究結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。