為進一步證實腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤患者的效果， 現將2011 年1 月～2014 年12 月我院腹腔鏡手術治療43 例婦科惡性腫瘤患者的近期療效進行總結分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料選取2011 年1 月～2014 年12 月于我院診斷為宮頸癌Ⅰa1~Ⅱa2 期及子宮內膜癌Ⅰa~Ⅰb 期患者共58 例。其中腹腔鏡手術組43 例，年齡34～72 歲，平均49.9 歲;開腹組(對照組)15 例，年齡37～75 歲，平均45 歲。所有病例按國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)2009 年臨床分期及手術病理標準分期，術前均經病理組織學確診。由2 位副主任醫(yī)師以上職稱的婦科腫瘤醫(yī)師同時進行盆腔檢查， 共同確定臨床分期。2 組資料分布特點。
1.2 手術方法術前準備及麻醉： 開腹組和腹腔鏡組患者術前均完善各項檢查， 進行腸道準備及陰道沖洗3d，術前1d 及手術當日清潔灌腸，術前6h 開始禁食水，將臍部清洗干凈、備皮，采用全身麻醉。
(1)腹腔鏡手術：行筋膜外全子宮+雙附件+盆腔/ 腹主動脈旁淋巴結切除或廣泛全子宮+盆腔/ 腹主動脈旁淋巴結切除術+雙附件切除(必要時)�；颊呷�35°～40°臀高頭低膀胱截石位，經陰道置入子宮杯狀舉宮器， 于臍上方2cm 處作10mm 縱切口， 穿刺10mm Trocar 并建立CO2氣腹，壓力維持在12~14mmHg，置入腹腔鏡。在腹腔臍與髂前上棘中外1/3 處及2/3 交界處分別穿刺置入1 個5mm Trocar。如為子宮內膜癌，留取腹腔沖洗液;近盆壁處超聲刀凝斷子宮圓韌帶，高位離斷卵巢漏斗韌帶， 需保留一側或雙側附件的年輕患者切斷卵巢固有韌帶。以超聲刀依次清除髂總動脈淋巴結，髂內外動脈、閉孔窩淋巴結及腹股溝深淋巴結; 子宮內膜癌加行腹主動脈旁淋巴結清除術，宮頸癌Ⅰb2 期以上者加行腹主動脈旁淋巴結取樣術。于子宮動脈起始處電凝后切斷，在子宮動脈起始處內側打開輸卵管隧道， 游離至輸尿管進入膀胱處， 分離輸尿管內側疏松結締組織并完整游離出輸尿管。游離出骶骨韌帶并距宮頸附著3cm 處電凝、切斷，暴露主韌帶后緣和前緣，距宮頸3cm 處切斷主韌帶及陰道旁組織，距宮頸外口下3~4cm 處環(huán)形切開陰道，將切除的組織置于標本袋中取出。用可吸收線連續(xù)縫閉陰道殘端，鏡下用40℃蒸餾水沖洗盆腔。留置盆腔引流管。
(2)開腹手術：按傳統(tǒng)規(guī)范的手術步驟行筋膜外全子宮+雙附件+盆腔/ 腹主動脈旁淋巴結切除或廣泛全子宮+盆腔/ 腹主動脈旁淋巴結切除術+雙附件切除(必要時)。
1.3 術后處理常規(guī)應用抗生素2d 預防感染，2~3d 后引流液<50ml 時拔除盆腔引流管， 行廣泛全子宮切除患者術后14d 拔導尿管， 筋膜外全子宮切除者術后1~2d 拔除尿管， 拔除尿管后12h 行殘余尿量測定;若殘余尿量>100ml，則診斷為尿潴留，需重置導尿管1 周，直至殘余尿量<50ml 拔除導尿管。術后病理報告切緣或盆腔淋巴結轉移時補充后續(xù)放射治療。按婦科各種惡性腫瘤術后常規(guī)隨訪。
1.4 觀察指標記錄2 組手術時間、術中并發(fā)癥、術中出血量及手術切除的淋巴結數量; 并記錄2 組患者術后肛門排氣時間、術后發(fā)熱時間、留置導尿管時間、尿潴留發(fā)生率、淋巴囊腫發(fā)生率及切口感染發(fā)生率; 根據病理檢查結果登記切除的淋巴結數目及陰道殘端和宮旁有無受累，淋巴結有無轉移等。
1.5 隨訪所有患者均術后每3 個月隨訪1 次， 隨訪內容包括陰道B 超、胸片檢查、陰道殘端刷片檢查以及盆腔檢查等。
1.6 統(tǒng)計學方法應用SAS9.2 統(tǒng)計軟件，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。
2 結果
2.1 腹腔鏡組患者手術情況所有患者均順利完成了手術， 無一例中轉開腹。1 例宮頸癌患者術中下推膀胱時，因粘連緊密致膀胱后壁破裂約1cm×0.5cm， 當即在鏡下縫合修補，術后留置導尿管2 周后恢復正常。所有患者術后d2 即可下床活動。8 例術后發(fā)生尿潴留，其中5 例留置導尿管3 周后拔除尿管，2 例留置導尿管5 周后拔除尿管，1 例留置導尿管6 周后拔除尿管;1 例患者術后出現盆腔淋巴囊腫，直徑約5cm， 給予中藥外敷治療后， 囊腫縮小到直徑2cm，患者無不適后定期觀察。1 例患者術后出現臍部Tocar 穿刺孔切口愈合不良流液， 術后10d完全愈合。所有患者術后病理結果提示切緣陰性及宮旁組織無腫瘤累及， 其中5 例患者有盆腔淋巴結轉移， 術后補充了以順鉑為化療的同步放化療。所有患者術后恢復良好。腹腔鏡組和對照組的手術情況比較見表2，2組的術后情況比較。術后隨訪至今全部患者均為無瘤生存。由于部分患者隨訪時間短，故未進行生存時間分析。
3 討論
與傳統(tǒng)的開腹手術相比， 腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、患者術后恢復快等優(yōu)點，但對于婦科惡性腫瘤患者的腹腔鏡治療， 目前尚無完全統(tǒng)一的認識和結論。大量研究報道顯示，腹腔鏡治療婦科宮頸癌及子宮內膜癌患者是安全可行的， 而其近期療效也是比較肯定的。Zhang 等[8]對隨機對照研究進行Meta 分析，得出腹腔鏡手術相對開腹手術在近期療效方面有優(yōu)勢， 可能具有一樣遠期療效， 可以作為子宮內膜癌患者手術方式的一種選擇。我們發(fā)現腹腔鏡組患者術中出血量及術后胃腸道功能恢復均優(yōu)于開腹組，與文獻報道一致，但腹腔鏡組患者手術時間為4.3 ±1.1h，長于同期開腹手術者3.7±0.6h，與Malinowski 等[5]研究的結論一致。Kong 等報道，腹腔鏡組及開腹組手術時間無明顯差異， 我們認為可能跟入組患者體型、手術器械及術者手術技能等因素有關。我們發(fā)現， 腹腔鏡組與同期開腹手術者切除的淋巴結數量無明顯不同，與Malinowski 等報道的一致，而公苓苓等[6]報道腹腔鏡手術清除的淋巴結多于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義。造成結果不一致的原因可能有患者疾病的分期及術者手術技能等因素有關。此外，我們的結果提示術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯不同，而Malinowski 等究報道腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組， 差異有統(tǒng)計學意義。分析其中的原因，我們認為可能很大程度跟術者及助手腹腔鏡技能及配合程度有關。我們腹腔鏡組1 例患者術后臍部切口愈合不良，可能跟縫合技術有關，分層多次縫合，切口可能愈合較好。雖然國外有關于腹腔鏡穿刺孔腫瘤轉移種植的報道， 但國內罕見關于腹腔鏡穿刺孔腫瘤轉移種植的報道。在我們的研究中，通過對腹腔鏡手術治療組患者的隨訪， 我們未發(fā)現有Tocar 穿刺孔腫瘤種植轉移的發(fā)生， 但有待進一步長時間的隨訪觀察。
總之， 我們的研究進一步證實了把握好腹腔鏡的適應證，選擇合適的患者，腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤患者能達到開腹手術一樣的有效性及安全性，而且具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，有較好的臨床應用價值。