為進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤患者的效果， 現(xiàn)將2011 年1 月～2014 年12 月我院腹腔鏡手術(shù)治療43 例婦科惡性腫瘤患者的近期療效進(jìn)行總結(jié)分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料選取2011 年1 月～2014 年12 月于我院診斷為宮頸癌Ⅰa1~Ⅱa2 期及子宮內(nèi)膜癌Ⅰa~Ⅰb 期患者共58 例。其中腹腔鏡手術(shù)組43 例，年齡34～72 歲，平均49.9 歲;開腹組(對照組)15 例，年齡37～75 歲，平均45 歲。所有病例按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009 年臨床分期及手術(shù)病理標(biāo)準(zhǔn)分期，術(shù)前均經(jīng)病理組織學(xué)確診。由2 位副主任醫(yī)師以上職稱的婦科腫瘤醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行盆腔檢查， 共同確定臨床分期。2 組資料分布特點(diǎn)。
1.2 手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉： 開腹組和腹腔鏡組患者術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查， 進(jìn)行腸道準(zhǔn)備及陰道沖洗3d，術(shù)前1d 及手術(shù)當(dāng)日清潔灌腸，術(shù)前6h 開始禁食水，將臍部清洗干凈、備皮，采用全身麻醉。
(1)腹腔鏡手術(shù)：行筋膜外全子宮+雙附件+盆腔/ 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或廣泛全子宮+盆腔/ 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+雙附件切除(必要時(shí))�；颊呷�35°～40°臀高頭低膀胱截石位，經(jīng)陰道置入子宮杯狀舉宮器， 于臍上方2cm 處作10mm 縱切口， 穿刺10mm Trocar 并建立CO2氣腹，壓力維持在12~14mmHg，置入腹腔鏡。在腹腔臍與髂前上棘中外1/3 處及2/3 交界處分別穿刺置入1 個(gè)5mm Trocar。如為子宮內(nèi)膜癌，留取腹腔沖洗液;近盆壁處超聲刀凝斷子宮圓韌帶，高位離斷卵巢漏斗韌帶， 需保留一側(cè)或雙側(cè)附件的年輕患者切斷卵巢固有韌帶。以超聲刀依次清除髂總動(dòng)脈淋巴結(jié)，髂內(nèi)外動(dòng)脈、閉孔窩淋巴結(jié)及腹股溝深淋巴結(jié); 子宮內(nèi)膜癌加行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)，宮頸癌Ⅰb2 期以上者加行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。于子宮動(dòng)脈起始處電凝后切斷，在子宮動(dòng)脈起始處內(nèi)側(cè)打開輸卵管隧道， 游離至輸尿管進(jìn)入膀胱處， 分離輸尿管內(nèi)側(cè)疏松結(jié)締組織并完整游離出輸尿管。游離出骶骨韌帶并距宮頸附著3cm 處電凝、切斷，暴露主韌帶后緣和前緣，距宮頸3cm 處切斷主韌帶及陰道旁組織，距宮頸外口下3~4cm 處環(huán)形切開陰道，將切除的組織置于標(biāo)本袋中取出。用可吸收線連續(xù)縫閉陰道殘端，鏡下用40℃蒸餾水沖洗盆腔。留置盆腔引流管。
(2)開腹手術(shù)：按傳統(tǒng)規(guī)范的手術(shù)步驟行筋膜外全子宮+雙附件+盆腔/ 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或廣泛全子宮+盆腔/ 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+雙附件切除(必要時(shí))。
1.3 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用抗生素2d 預(yù)防感染，2~3d 后引流液<50ml 時(shí)拔除盆腔引流管， 行廣泛全子宮切除患者術(shù)后14d 拔導(dǎo)尿管， 筋膜外全子宮切除者術(shù)后1~2d 拔除尿管， 拔除尿管后12h 行殘余尿量測定;若殘余尿量>100ml，則診斷為尿潴留，需重置導(dǎo)尿管1 周，直至殘余尿量<50ml 拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后病理報(bào)告切緣或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)補(bǔ)充后續(xù)放射治療。按婦科各種惡性腫瘤術(shù)后常規(guī)隨訪。
1.4 觀察指標(biāo)記錄2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)中出血量及手術(shù)切除的淋巴結(jié)數(shù)量; 并記錄2 組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、尿潴留發(fā)生率、淋巴囊腫發(fā)生率及切口感染發(fā)生率; 根據(jù)病理檢查結(jié)果登記切除的淋巴結(jié)數(shù)目及陰道殘端和宮旁有無受累，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等。
1.5 隨訪所有患者均術(shù)后每3 個(gè)月隨訪1 次， 隨訪內(nèi)容包括陰道B 超、胸片檢查、陰道殘端刷片檢查以及盆腔檢查等。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SAS9.2 統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 腹腔鏡組患者手術(shù)情況所有患者均順利完成了手術(shù)， 無一例中轉(zhuǎn)開腹。1 例宮頸癌患者術(shù)中下推膀胱時(shí)，因粘連緊密致膀胱后壁破裂約1cm×0.5cm， 當(dāng)即在鏡下縫合修補(bǔ)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2 周后恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后d2 即可下床活動(dòng)。8 例術(shù)后發(fā)生尿潴留，其中5 例留置導(dǎo)尿管3 周后拔除尿管，2 例留置導(dǎo)尿管5 周后拔除尿管，1 例留置導(dǎo)尿管6 周后拔除尿管;1 例患者術(shù)后出現(xiàn)盆腔淋巴囊腫，直徑約5cm， 給予中藥外敷治療后， 囊腫縮小到直徑2cm，患者無不適后定期觀察。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)臍部Tocar 穿刺孔切口愈合不良流液， 術(shù)后10d完全愈合。所有患者術(shù)后病理結(jié)果提示切緣陰性及宮旁組織無腫瘤累及， 其中5 例患者有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 術(shù)后補(bǔ)充了以順鉑為化療的同步放化療。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好。腹腔鏡組和對照組的手術(shù)情況比較見表2，2組的術(shù)后情況比較。術(shù)后隨訪至今全部患者均為無瘤生存。由于部分患者隨訪時(shí)間短，故未進(jìn)行生存時(shí)間分析。
3 討論
與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比， 腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對于婦科惡性腫瘤患者的腹腔鏡治療， 目前尚無完全統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和結(jié)論。大量研究報(bào)道顯示，腹腔鏡治療婦科宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者是安全可行的， 而其近期療效也是比較肯定的。Zhang 等[8]對隨機(jī)對照研究進(jìn)行Meta 分析，得出腹腔鏡手術(shù)相對開腹手術(shù)在近期療效方面有優(yōu)勢， 可能具有一樣遠(yuǎn)期療效， 可以作為子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)方式的一種選擇。我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者術(shù)中出血量及術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)均優(yōu)于開腹組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，但腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間為4.3 ±1.1h，長于同期開腹手術(shù)者3.7±0.6h，與Malinowski 等[5]研究的結(jié)論一致。Kong 等報(bào)道，腹腔鏡組及開腹組手術(shù)時(shí)間無明顯差異， 我們認(rèn)為可能跟入組患者體型、手術(shù)器械及術(shù)者手術(shù)技能等因素有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)， 腹腔鏡組與同期開腹手術(shù)者切除的淋巴結(jié)數(shù)量無明顯不同，與Malinowski 等報(bào)道的一致，而公苓苓等[6]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)清除的淋巴結(jié)多于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造成結(jié)果不一致的原因可能有患者疾病的分期及術(shù)者手術(shù)技能等因素有關(guān)。此外，我們的結(jié)果提示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯不同，而Malinowski 等究報(bào)道腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其中的原因，我們認(rèn)為可能很大程度跟術(shù)者及助手腹腔鏡技能及配合程度有關(guān)。我們腹腔鏡組1 例患者術(shù)后臍部切口愈合不良，可能跟縫合技術(shù)有關(guān)，分層多次縫合，切口可能愈合較好。雖然國外有關(guān)于腹腔鏡穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移種植的報(bào)道， 但國內(nèi)罕見關(guān)于腹腔鏡穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移種植的報(bào)道。在我們的研究中，通過對腹腔鏡手術(shù)治療組患者的隨訪， 我們未發(fā)現(xiàn)有Tocar 穿刺孔腫瘤種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生， 但有待進(jìn)一步長時(shí)間的隨訪觀察。
總之， 我們的研究進(jìn)一步證實(shí)了把握好腹腔鏡的適應(yīng)證，選擇合適的患者，腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤患者能達(dá)到開腹手術(shù)一樣的有效性及安全性，而且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。