直腸癌是臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病死率高，且易復(fù)發(fā)，居我國(guó)惡性消化道腫瘤的第2 位，并有逐年上升的趨勢(shì)。針對(duì)該病，臨床上多以手術(shù)治療為主，其中腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有操作時(shí)間短、創(chuàng)口小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛用于該病的治療。但如何在術(shù)中保肛、保留盆腔自主神經(jīng)、改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量成為研究的熱點(diǎn)。筆者回顧性分析了2010 年3 月—2015 年12 月在本院接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的132 例男性患者的手術(shù)及預(yù)后情況，旨在探討腹腔鏡下保留Denonvilliers 筋膜手術(shù)的根治性和對(duì)患者術(shù)后排尿功能和性功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料本研究132 例患者均經(jīng)活檢后確定原發(fā)病灶為直腸癌，且無(wú)轉(zhuǎn)移�；颊呱眢w基礎(chǔ)較好，可以耐受正常的手術(shù)治療。術(shù)前患者的勃起和射精功能正常，膀胱括約肌收縮無(wú)障礙。排除腫瘤并發(fā)急性腸梗阻、穿孔或出血等癥狀者，腫瘤侵犯周圍組織或已經(jīng)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移癥狀者，已手術(shù)治療意義不大者，有其他嚴(yán)重合并癥不適宜進(jìn)行手術(shù)者，有嚴(yán)重的精神類疾病、無(wú)法有效理解及表達(dá)自身情況者。根據(jù)患者手術(shù)情況分為2 組: 在接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的同時(shí)保留Denonvilliers 筋膜67 例為實(shí)驗(yàn)組，行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)未保留Denonvilliers 筋膜65 例為對(duì)照組，2 組年齡、Ducks 分期、腫瘤直徑和腫瘤距肛緣距離比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P均> 0. 05) ，
1. 2 手術(shù)方法
2 組患者均采取硬膜外麻醉或全身麻醉，取半臥膀胱截石位，骶尾部靠近床下端邊緣并予沙袋適量墊高。常規(guī)打五孔法，人工氣腹壓力維持在13 ～ 15 mmHg，行全直腸系膜切除術(shù)。術(shù)中以超聲刀由乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜切入，顯露出右輸尿管; 沿髂血管內(nèi)側(cè)，切開(kāi)右側(cè)腹膜至直腸前的腹膜返折處，接著切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜; 于左右髂血管分叉處分離出腸系膜下動(dòng)脈及靜脈，一并切除該部分的淋巴結(jié)締組織; 沿腹主動(dòng)脈及左側(cè)髂血管面向左側(cè)分離后腹膜的疏松結(jié)締組織，顯露左側(cè)輸尿管，切開(kāi)乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，進(jìn)入Toldt 間隙后，沿內(nèi)側(cè)將腸系膜同腹膜完整分開(kāi)。游離直腸，以直腸上動(dòng)脈為解剖標(biāo)志，于waldeyer 筋膜內(nèi)，下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離，切斷“V”字形直腸尾骨韌帶。沿后方臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開(kāi)直腸側(cè)面腹膜，向下分離達(dá)到盆底。實(shí)驗(yàn)組最后分離直腸膀胱間隙的Denonvilliers 筋膜，手術(shù)路徑可由Denonvilliers 筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內(nèi)向下剝離，分離直腸前壁與精囊和前列腺直至盆底。待將直腸剝離、充分保護(hù)后前列腺表面的次級(jí)神經(jīng)叢后，完整分離直腸系膜，在腫瘤遠(yuǎn)端腸管3 ～ 5 cm 處切斷腸管，停止氣腹，延長(zhǎng)左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口至4 ～ 5 cm，將腸管拉出體外切除，結(jié)腸近端置入吻合器底釘座，還入腹腔，重新氣腹，肛門置入圓形吻合器，腹腔鏡下吻合重建消化道。檢查吻合口張力及密閉性，放置引流，關(guān)腹，術(shù)畢。對(duì)照組因Denonvilliers 筋膜已經(jīng)受到腫瘤侵襲或者同腫瘤位置接近，故予以切除。
1. 3 觀察指標(biāo)術(shù)后6 周隨訪排尿恢復(fù)情況及性功能。
1. 3. 1 排尿功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí): 患者自主排尿功能恢復(fù)正常; Ⅱ級(jí): 存在排尿功能輕度障礙，但有自主排尿，膀胱殘余尿量≤50 mL; Ⅲ級(jí): 自主排尿功能異常，殘余尿量> 50 mL; Ⅳ級(jí): 排尿重度障礙，因尿潴留尿或失禁需導(dǎo)尿治療。
    1. 3. 2 性功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①勃起功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí): 勃起功能正常，與術(shù)前對(duì)比無(wú)差別; Ⅱ級(jí): 勃起功能下降，與術(shù)前相比硬度下降; Ⅲ級(jí): 勃起功能喪失。②射精功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí): 射精功能正常，射精量正常; Ⅱ級(jí): 射精功能障礙，出現(xiàn)逆行射精; Ⅲ級(jí): 完全無(wú)法射精。
    1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 16. 0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差( 珋x ± s) 表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，統(tǒng)計(jì)分析采用��2 檢驗(yàn)。P <0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2. 1 2 組術(shù)后排尿功能比較實(shí)驗(yàn)組近期排尿功能障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組( P < 0. 05) 。見(jiàn)表2。表2 2 組手術(shù)后排尿功能比較組別n Ⅰ/例Ⅱ/例Ⅲ/例Ⅳ/例障礙發(fā)生率/%實(shí)驗(yàn)組67 60 5 2 0 10. 4對(duì)照組65 30 16 11 8 53. 8①注: ①與對(duì)照組比較，P < 0. 05。2. 2 2 組勃起功能及射精功能比較實(shí)驗(yàn)組的勃起功能障礙、射精功能障礙的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組( P < 0. 05) ，其中實(shí)驗(yàn)組勃起功能障礙和射精功能障礙Ⅱ級(jí)的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組( P 均< 0. 05) 。見(jiàn)表3。表3 2 組手術(shù)后性功能比較組別n勃起功能Ⅰ/例Ⅱ/例Ⅲ/例障礙發(fā)生率/%射精功能Ⅰ/例Ⅱ/例Ⅲ/例障礙發(fā)生率/%實(shí)驗(yàn)組67 46 12 9 31. 34① 44 13 10 34. 33①對(duì)照組65 24 25 16 63. 07 22 25 18 66. 15注: ①與對(duì)照組比較，P < 0. 05。3 討論隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)今的直腸癌根治術(shù)已由單純追求手術(shù)的徹底性，轉(zhuǎn)向根治和生存質(zhì)量兼顧; 這意味著，在手術(shù)過(guò)程中除了對(duì)病灶部位的清除，亦需要考慮手術(shù)路徑的選擇。
目前腔鏡下介入治療直腸癌已經(jīng)成為直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)式可以實(shí)現(xiàn)對(duì)大部分神經(jīng)叢的保護(hù)及腹膜、淋巴結(jié)節(jié)的有效分離。但術(shù)后患者發(fā)生排尿功能障礙和性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，這與直腸、腹腔、盆腔的結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。如腹下神經(jīng)叢影響患者的儲(chǔ)尿功能，盆神經(jīng)則直接控制患者的排尿功能，一旦上述神經(jīng)受損，患者的相應(yīng)功能就會(huì)受損�，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌根治術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率高達(dá)70%，而勃起功能障礙發(fā)生率為25% ～ 100%，且59% 的患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)射精障礙。黃誠(chéng)等研究顯示，通過(guò)對(duì)相應(yīng)筋膜的保護(hù)，可以大幅降低患者術(shù)后排尿功能和性功能障礙的發(fā)生率。但對(duì)于Denonvilliers 筋膜的保護(hù)，學(xué)界尚存爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為Denonvilliers 筋膜屬于直腸系膜，需要完整切除，但筆者認(rèn)為，將其歸結(jié)為神經(jīng)叢發(fā)育的延伸最為合理。雖然對(duì)于Denonvilliers 筋膜的形成機(jī)制，融合筋膜、移行筋膜都有其合理性，但筆者仍然傾向于認(rèn)為其為張力誘導(dǎo)性筋膜，因?yàn)樵谂咛コ砷L(zhǎng)至7 周時(shí)會(huì)形成凹陷，然當(dāng)胚胎成長(zhǎng)至第8 周時(shí)，該凹陷已經(jīng)消失，可以確定該凹陷界定了胚胎內(nèi)腹膜的形成區(qū)間; 當(dāng)胚胎成長(zhǎng)至12 ～ 16 周時(shí)，會(huì)有新的間質(zhì)組織形成以形成之后的腹膜組織，而在整個(gè)期間，該間質(zhì)組織并不會(huì)形成新的組織，特別是筋膜。
    綜上，將其劃分至直腸筋膜的固有筋膜并不合理。另外由于Denonvilliers 筋膜的周遭血管直接供應(yīng)前列腺及精囊，在切斷的同時(shí)，往往會(huì)影響到后期血管供應(yīng)，乃至部分神經(jīng)的連接。因此，在排除其癌病侵襲的前提下，對(duì)其充分保留是合理的。本研究結(jié)果也證實(shí)腹腔鏡保留Denonvilliers 筋膜手術(shù)可降低男性患者排尿及性功能障礙發(fā)生率。但腹腔鏡保留Denonvilliers 筋膜手術(shù)操作有一定難度，因?yàn)槠渫�精囊腺相連，此部分解剖學(xué)結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，在分離過(guò)程中，若不夠注意，極易損傷下腹下叢支配精囊腺和前列腺的分支及相應(yīng)的滋養(yǎng)血管，導(dǎo)致神經(jīng)損傷。筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為其在鏡下為菲薄反光筋膜結(jié)構(gòu)，一般在其上方1 cm 處銳性分離腹膜，緊貼直腸系膜分離進(jìn)入Denonvilliers 筋膜，沿其向下方兩側(cè)進(jìn)一步分離，當(dāng)全部分離側(cè)韌帶使之同直腸后間隙相貫通后即完成了該筋膜的分離，此過(guò)程中必須保證精囊腺及前列腺的解剖學(xué)完整。綜上所述，腹腔鏡保留Denonvilliers 筋膜手術(shù)可最大限度地避免因損傷Denonvilliers 筋膜引起的男性患者排尿及性功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。