女性盆底功能障礙( FPFD) 又稱盆底缺陷或盆底支持松弛，是由盆底組織松弛、損傷等原因及功能障礙造成的中老年女性常見慢性病，表現(xiàn)為壓力性尿失禁( SUI) 、大便失禁( FI) 、盆腔臟器脫垂( POP) 、性功能障礙等，其中POP 及SUI 為主要表現(xiàn)。FPFD 發(fā)病率高，已成為全球范圍內(nèi)的社會(huì)衛(wèi)生問題。調(diào)查顯示，發(fā)展中國(guó)家女性FPFD 平均發(fā)病率為19. 7%，受SUI 困擾的女性比例為10% ～ 56%; 發(fā)達(dá)國(guó)家成年女性FPFD 的發(fā)病率為20% ～ 40%，65 歲以上女性中發(fā)病率可達(dá)50%; 我國(guó)FPFD 的發(fā)病率為10% ～ 15%，且這一比例正隨著人口老齡化的加速而逐年提高，預(yù)測(cè)30 年后發(fā)病率將增加1 倍。隨著年齡的增長(zhǎng)，身體功能的下降，該病相關(guān)的癥狀越來越嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者的工作、社會(huì)活動(dòng)及生活質(zhì)量，尤其是對(duì)患者心理影響最為突出，表現(xiàn)出消冗壓抑，喪失自信，放棄社交而孤僻。PFD 是由多種因素造成的，通常認(rèn)為與妊娠、陰道分娩、絕經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。Gyhagen 等認(rèn)為，全子宮切除術(shù)也是FPFD 的確定性因素之一。全子宮切除術(shù)是婦科手術(shù)中最常見的術(shù)式之一，臨床應(yīng)用廣泛，對(duì)子宮腫瘤及某些子宮出血、附件病變治療較為徹底。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)有15% ～ 20% 女性因各種疾病切除子宮。但該手術(shù)破壞了盆底的整體結(jié)構(gòu)及神經(jīng)，影響盆底其他器官功能，最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥就是盆底功能障礙，最主要的影響體現(xiàn)在膀胱，結(jié)、直腸功能及性功能障礙中，如陰道頂端脫垂、排便功能紊亂、尿失禁、陰道松弛等，影響患者術(shù)后恢復(fù)。但此過程的出現(xiàn)緩慢，呈漸進(jìn)性癥狀不明顯，如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，癥狀可能會(huì)逐漸加重。本文將全子宮切除術(shù)對(duì)女性盆底功能的影響及治療進(jìn)展綜述如下。
1 全子宮切除術(shù)與PFD女性盆底是一個(gè)由骨骼、結(jié)締組織、器官相互關(guān)聯(lián)的完美整體，主要器官有尿道、膀胱、子宮、陰道和直腸，這些器官均由盆底韌帶、肌肉和筋膜相互協(xié)調(diào)、支撐為一體。全子宮切除術(shù)切斷了子宮主韌帶、骶韌帶、圓韌帶、闊韌帶及子宮血管，而且還下推了膀胱和直腸，直接改變了盆底的解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)分布，同時(shí)也損傷了盆底神經(jīng)組織，阻礙了血管營(yíng)養(yǎng)等，從而造成盆底功能障礙。李環(huán)等對(duì)研究顯示，134 例行全子宮切除術(shù)后6 ～ 7 年患者SUI、尿頻、尿急、便秘、盆腔器官脫垂發(fā)生率分別為66. 4%、24. 6%、20. 9%、21. 6%、8. 2%，盆底肌肉肌力( PFMS) 測(cè)試Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)肌力患者占37. 3%，說明全子宮切除術(shù)對(duì)盆底功能存在遠(yuǎn)期影響，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，盆底功能障礙發(fā)生率越高。
1. 1 術(shù)式選擇與PFD 目前臨床常用的全子宮切除術(shù)方法有經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡經(jīng)腹和經(jīng)陰道。無論何種術(shù)式，都會(huì)損傷盆底結(jié)構(gòu)及功能，造成盆底功能障礙。姜興麗研究顯示，經(jīng)腹部全子宮術(shù)對(duì)女性盆膈功能的近期影響有尿失禁、盆膈肌力降低及陰道松弛等。任麗芳[12]對(duì)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)和經(jīng)腹全子宮切除術(shù)術(shù)后近、遠(yuǎn)期進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示術(shù)后6 個(gè)月2 種術(shù)式患者發(fā)生壓力性尿失禁的比例差異具有顯著性( P < 0. 05) ，但術(shù)后12 個(gè)月無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0. 05) ; 2 組術(shù)后12 個(gè)月陰道前后壁膨出比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0. 05) ，其他無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0. 05) 。兩種途徑的手術(shù)對(duì)盆底功能均有一定影響，但經(jīng)陰道手術(shù)近期影響小，遠(yuǎn)期影響尚不確定，有待進(jìn)一步研究。劉勛姣通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡全子宮切除術(shù)和腹式全子宮切除術(shù)均可引起盆底功能障礙，但經(jīng)腹腔鏡手術(shù)對(duì)盆底功能的影響更小。腹腔鏡全子宮切除術(shù)、腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)的對(duì)比研究顯示，后者對(duì)術(shù)中出血量較前者少，術(shù)后對(duì)患者盆底功能影響較小，能夠減少術(shù)后陰道頂端脫垂、直腸或膀胱膨出及尿失禁的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。毛艷麗等采用問卷調(diào)查的方式對(duì)非脫垂子宮經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)( TVH) 、腹腔鏡子宮全切除術(shù)[( LTH) ，包括腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)( LAVH) ]及經(jīng)腹子宮全切除術(shù)( TAH) 術(shù)后對(duì)盆底及性功能的遠(yuǎn)期影響進(jìn)行研究，從陰道頂端脫垂、性生活質(zhì)量、更年期綜合征( 主要是血管舒縮癥狀) 、壓力性尿失禁4 個(gè)方面比較。結(jié)果顯示，三種術(shù)式術(shù)后陰道頂端脫垂及陰道前后壁膨出、SUI 的總體比例差異無顯著性，提示三種手術(shù)對(duì)盆底功能的影響無區(qū)別; 從年齡段人群分析，在56 歲以上年齡區(qū)間，各項(xiàng)指標(biāo)差別無顯著性意義，而從綜合角度考慮，經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)對(duì)于多數(shù)人群來說還是具有一定的遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)，是一種較理想的術(shù)式。子宮切除途經(jīng)的選擇，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿及身體情況、醫(yī)院的設(shè)備等綜合考慮，制訂個(gè)體化的手術(shù)方案，不必強(qiáng)求一致。原則是在有條件的情況下，首選經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)，腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)或腹腔鏡子宮全切除術(shù)次之，經(jīng)腹子宮全切除術(shù)最后。
1. 2 對(duì)盆底功能的影響
1. 2. 1 對(duì)膀胱功能的影響: 這是全子宮切除術(shù)對(duì)盆底功能近期、常見的影響。Altman 等報(bào)道發(fā)現(xiàn)無論經(jīng)陰道還是經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，術(shù)后第1 年都會(huì)新出現(xiàn)或加重尿失禁的發(fā)生，證實(shí)全子宮切除術(shù)后近期對(duì)排尿功能有影響，且在全子宮切除術(shù)后10 年內(nèi)患者尿失禁的發(fā)生與其年齡呈顯著正相關(guān)。Brown 等研究表明，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)女性有40% 出現(xiàn)進(jìn)行性尿失禁癥狀，60 歲以上的女性發(fā)生比率可增高至60%。分析其原因:
①從神經(jīng)支配角度分析，全子宮切除術(shù)損傷了盆底神經(jīng)叢，支配膀胱的盆底神經(jīng)受損，影響神經(jīng)傳導(dǎo)，造成神經(jīng)性膀胱麻痹，從而引起膀胱麻痹尿潴留，以致不能排尿。
②從解剖結(jié)構(gòu)分析，大范圍地切除子宮、陰道和宮旁組織，使膀胱失去支撐而后屈向骶骨窩過度伸張，膀胱底部與尿道后段形成銳角，尿液積聚于膀胱不易排出。此外，子宮切除后膀胱會(huì)失去依托，盆腔空間增大，膀胱活動(dòng)度增大，引起腹壓升高時(shí)壓力不能均等傳導(dǎo)，是術(shù)后尿失禁的原因之一，導(dǎo)致SUI。
③從手術(shù)操作分析，子宮切除術(shù)時(shí)需剪開膀胱反折腹膜，并下推膀胱，以免損傷膀胱，會(huì)致膀胱下移，導(dǎo)致排尿不暢。
1. 2. 2 對(duì)直腸功能的影響: Schreuder 等[20]對(duì)40 例全子宮切除術(shù)后患者的便秘發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)便秘者比例為18%，術(shù)后排便時(shí)間延長(zhǎng)比例為33%。左半結(jié)腸和直腸由盆神經(jīng)叢所支配，具有調(diào)膀胱和腸管肌肉的收縮和舒張的作用。在全子宮切除術(shù)離斷主韌帶、鈍性分離膀胱和子宮、宮頸，切開陰道旁組織、切除宮頸的過程中都極易損傷這一神經(jīng)叢，從而導(dǎo)致左半結(jié)腸及直腸功能紊亂，引起便秘。Karasick 等認(rèn)為，子宮切除后力排時(shí)直腸前突加深、肛管位置下移、骶前間隙增寬是引起排便障礙的主要原因。
①直腸前突加深: 子宮切除后陰道后疝( 直腸或小腸向前突入陰道) 形成，排變時(shí)直腸內(nèi)壓不直接傳導(dǎo)至肛門而轉(zhuǎn)向陰道而，糞便滯留在前突囊腔內(nèi)，從而產(chǎn)生排便困難。
②肛管位置下移: 正常情況下直腸收縮給糞便以向下的推動(dòng)力，同時(shí)肛管的反作用力有助于糞便地進(jìn)入肛管，排出體外。而子宮切除后患者由于肛管移位，肛管上下活動(dòng)度增加，降低了導(dǎo)致肛管對(duì)糞便反作用力，從而出現(xiàn)排便困難。
③骶前間隙增寬: 子宮切除后，小腸及乙狀結(jié)腸了原有的空間，用力排便時(shí)小腸及乙狀結(jié)腸會(huì)下垂至恥尾線以下，壓迫直腸遠(yuǎn)端，影響糞便排出。小腸及乙狀結(jié)腸也可疝入道格拉斯窩及骶直間隙，從而使骶直距增大，壓迫直腸致排便困難。
1. 2. 3 對(duì)陰道頂端脫垂的影響: 陰道頂端脫垂是全子宮切除術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。國(guó)外統(tǒng)計(jì)，全子宮切除術(shù)后的女性發(fā)生陰道頂端脫垂的時(shí)間平均在10 年以上，發(fā)生率為0. 2% ～ 43%。Auwad 等報(bào)道，有子宮切除術(shù)史的女性再發(fā)POP 的平均時(shí)間為術(shù)后19. 3年。國(guó)內(nèi)研究顯示，陰道頂端脫垂多發(fā)生在全子宮切除術(shù)后的2 ～ 13 年。其病因，目前較為廣泛接受的理論是20 世紀(jì)90 年代提出的“吊床假說”及“3 個(gè)水平”( 即3 個(gè)層面) 的支持結(jié)構(gòu)理論。該理論認(rèn)為，在盆底組織中，宮骶韌帶、主韌帶和肛提肌對(duì)陰道及子宮解剖位置起主要支持作用。經(jīng)腹或經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)時(shí)，切斷了子宮主、骶韌帶，損傷盆底第2 水平( 直腸陰道筋膜、恥骨宮頸筋膜向兩側(cè)與( 側(cè)方水平支持)盆筋膜腱弓相連，合并肛提肌水平支持膀胱、陰道上2 /3 和直腸) 對(duì)膀胱、陰道上2 /3 和直腸的牽拉與固定，易引起陰道頂端脫垂。另外，全子宮切除術(shù)后盆底�、耦惣±w維肌力下降，在長(zhǎng)期站立、負(fù)重、便秘、慢性咳嗽等增加腹壓的誘因存在時(shí)，則有可能能出現(xiàn)陰道頂端脫垂。陰道頂端脫垂的另一常見原因是術(shù)后過早用力活動(dòng)而未得到較好的休息。絕經(jīng)后雌激素水平降低也是引起POP 的常見原因。子宮上分布著大量雌孕激素受體，而全子宮切除術(shù)后子宮內(nèi)激素受體喪失，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，加之隨著患者年齡的增長(zhǎng)體內(nèi)雌激素水平進(jìn)一步減低，盆底組織萎縮，盆底組織支持力下降加劇，從而引起陰道頂端脫垂。
1. 2. 4 對(duì)盆底肌力的影響: 研究顯示，全子宮切除術(shù)后，患者盆底肌力呈下降趨勢(shì)，術(shù)后6 ～ 12 個(gè)月較術(shù)前差異明顯。陸蘭英等報(bào)道全子宮切除術(shù)后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力下降發(fā)生率分別為29. 1%、36. 4%。王海清等[31]研究發(fā)現(xiàn)，全子宮切除引起的重度盆底肌力下降發(fā)生率達(dá)77%，術(shù)后隨訪3 個(gè)月也都有發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組和腹式子宮切除組重度盆底肌力減退者。提示何種術(shù)式切除子宮，均可損傷盆底肌力，甚至發(fā)生重度肌力減退。因此，不論何種手術(shù)方式，都應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行盆底肌力測(cè)定，早期發(fā)現(xiàn)盆底肌力下降，并早期高于治療。通常情況下，主韌帶和骶韌帶共同維持子宮正常位置，圓韌帶使子宮保持前傾位置。全子宮切除后，無論是經(jīng)腹、陰式還是腹腔鏡，都改變了盆底的解剖結(jié)構(gòu)，使陰道頂端失去骶、主韌帶和圓韌帶的牽拉作用，在一定程度上削弱了盆底被動(dòng)支持組織，從而不可避免的改變了腹腔壓力的分布，造成盆腹腔綜合壓力方向發(fā)生改變，長(zhǎng)期施加于盆底肌肉等支持結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致盆底肌肉超負(fù)荷而損傷，盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力下降。盆腔血管營(yíng)養(yǎng)障礙等損傷也是造成肌肉力量下降的因素。
1. 2. 5 對(duì)性生活質(zhì)量的影響: 全子宮切除術(shù)后患者性功能障礙主要表現(xiàn)為性欲下降或喪失、陰道干燥、性交痛和性高潮缺失。研究表明，90% 的全子宮切除術(shù)后患者存在不同程度性功能障礙。王凌云等對(duì)168 例全子宮切除患者性生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果表明術(shù)后67. 9%的患者性欲下降，52. 4% 的患者有性交痛，45. 2% 的患者性交頻率下降。全子宮切除雖然保留了卵巢，但該人群比普通人群更易出現(xiàn)性功能障礙。這是由生理、心理及配偶的情緒等多方面綜合作用的結(jié)果，且心理因素不容忽視。心理學(xué)研究顯示，術(shù)后性生活質(zhì)量很大程度上受患者心理因素的影響�；颊哒J(rèn)為子宮是保持女性體征的重要器官，切除后會(huì)改變女性形象，降低女性魅力，加之術(shù)后身體不適等使患者心理產(chǎn)生顧慮，性欲減弱或喪失，影響夫妻關(guān)系。李菊芳等對(duì)199 例全子宮切除術(shù)后患者進(jìn)行問卷調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)61. 7%患者對(duì)性生活有明顯的焦慮及抑郁心理，其中青年患者性心理異常發(fā)生率較高，年齡在41 ～ 60 歲的患者性生活質(zhì)量的滿意度高于年齡≤40 歲的患者。亦有的研究顯示，子宮切除術(shù)使患者性生活質(zhì)量提高。這可能與疾病的解除、術(shù)后不再擔(dān)心意外受孕中解放出來、心理負(fù)擔(dān)減輕及醫(yī)生的心理干預(yù)有關(guān)。從生理角度分析，全子宮切除術(shù)不僅切除宮頸，還切除了部分陰道，陰道縮短，分泌物減少，陰道干燥，從而出現(xiàn)性交痛、性高潮減少; 全子宮切除術(shù)還破壞了盆腔的血管神經(jīng)叢供給，特別是營(yíng)養(yǎng)卵巢的子宮動(dòng)靜脈卵巢支，造成卵巢功能減退，雌激素和孕酮的水平下降，引起術(shù)后性功能質(zhì)量; 此外，宮頸切除后部分神經(jīng)末梢缺少子宮陰道神經(jīng)叢的刺激，從而使性欲收到阻礙，導(dǎo)致患者術(shù)后性交困難。
2 康復(fù)治療
全子宮切除后PFD 的治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療適用于對(duì)輕、中度PFD 患者，手術(shù)治療適用于重度、保守治療無效的患者。目前臨床以非手術(shù)治療為主，即盆底康復(fù)治療。盆底康復(fù)治療是指在整體理論的指導(dǎo)下，加強(qiáng)對(duì)PFD 患者盆底支持結(jié)構(gòu)的鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，主要有盆底肌訓(xùn)練、仿生物理治療( 盆底肌電刺激、生物反饋) 。盆底康復(fù)治療可操作性強(qiáng)、安全性高、治療費(fèi)用低，并發(fā)癥少，患者易于接受。
2. 1 盆底肌訓(xùn)練又稱Kegel 運(yùn)動(dòng)、骨盆鍛煉，是20世紀(jì)70 年代由美國(guó)醫(yī)師Arnol Kegel 提出的運(yùn)動(dòng)療法，該療法指導(dǎo)患者通過訓(xùn)練加強(qiáng)恥尾肌的支撐和括約肌功能，正確收縮恥骨—尾骨肌群鍛煉，以提升盆底肌力，增加尿道及肛門阻力。目前，盆底肌訓(xùn)練已成為PFD 非手術(shù)治療的首選方法，電刺激、生物反饋等治療技術(shù)也是由此衍生而來。在我國(guó)目前的研究報(bào)道中，此方法多應(yīng)用于產(chǎn)后盆底肌力康復(fù)的治療，對(duì)提高盆底肌力、改善尿失禁及盆腔臟器脫垂有較好的療效。譚鷹[38]報(bào)道了盆底肌訓(xùn)練對(duì)子宮切除術(shù)后盆底功能障礙癥狀的治療效果，顯示經(jīng)盆底肌訓(xùn)煉后，盆底肌肉的收縮力量和張力明顯加強(qiáng)，盆底神經(jīng)活動(dòng)興奮性升高，尿失禁頻率降低，手術(shù)造成的盆底功能障礙癥狀減輕。孫萬卉等研究顯示，盆底肌鍛煉能夠有效減少子宮切除術(shù)后SUI 等盆底障礙性疾病的發(fā)生，減輕手術(shù)給患者身心造成的影響。此外，盆底肌訓(xùn)練可促進(jìn)盆底血液循環(huán)，同時(shí)喚醒盆底的神經(jīng)及肌肉，有利于受損肌肉、神經(jīng)功能的恢復(fù)，使肌肉健壯富于彈性，從而使陰道恢復(fù)到緊縮狀態(tài)，有利于提高患者性生活的質(zhì)量。但臨床上該方法收效甚微，主要原因是收縮方法不正確未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，造成事倍功半的效果; 患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉。此外盆底肌訓(xùn)練的成效與患者術(shù)后組織愈合柔軟程度有關(guān)，如果術(shù)后時(shí)間，手術(shù)部位出現(xiàn)組織機(jī)化時(shí)才開始鍛煉，則不夠理想，因此術(shù)后鍛煉的最好時(shí)機(jī)應(yīng)為手術(shù)殘端愈合良好、但尚未形成堅(jiān)硬瘢痕時(shí)。
2. 2 生物反饋治療生物反饋技術(shù)是一種行為訓(xùn)練技術(shù)，是指通過儀器準(zhǔn)確測(cè)定神經(jīng)-肌肉和自主神經(jīng)系統(tǒng)的正常和異�；顒�(dòng)狀況，并將這些信息通過肌電圖、壓力曲線等將刺激信號(hào)反饋給患者，使患者了解機(jī)體狀況的變化過程，然后采用不同的生物反饋訓(xùn)練模塊進(jìn)行訓(xùn)練。生物反饋技術(shù)能精確客觀地檢測(cè)、評(píng)估盆底肌肉的肌力情況和肌纖維受損類型; 患者可以從監(jiān)視器屏幕上全程觀測(cè)肌肉的收縮狀態(tài)，有利于準(zhǔn)確地掌握正確收縮肌肉的技巧，從而達(dá)到準(zhǔn)確收縮盆底肌群，增強(qiáng)肌肉收縮力及陰道緊縮度、加強(qiáng)控尿能力、提高性生活質(zhì)量的目的。生物反饋治療具有無創(chuàng)、無痛苦、無不良反應(yīng)、無任何禁忌證，目的明確、指標(biāo)精確、效果直觀的特點(diǎn)，此外患者還可在沒有生物反饋儀的情況下繼續(xù)進(jìn)行鍛煉，不影響正常生活及工作，可作為SUI 的首選療法。但Lorenzo 等指出，雖然生物反饋治療SUI 有效可行，但其長(zhǎng)期的治療效果尚不令人滿意，仍需繼續(xù)尋求更加的治療方案。儲(chǔ)小燕等對(duì)上述結(jié)論予以支持，并指出尿道壓力、體重指數(shù)、既往手術(shù)史、病情程度等均是影響生物反饋治療的重要因素，且治療時(shí)間長(zhǎng)，患者接受度及依從性差也是治療以獲得理想療效的原因。
2. 3 盆底肌電刺激療法盆底肌電刺激療法一種采用電流對(duì)盆底肌肉或相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行刺激的物理療法，其原理是通過放置于陰道、直腸或皮膚表面的電極給予不同強(qiáng)度的低頻電流刺激直接刺激陰部神經(jīng)、盆腔神經(jīng)或神經(jīng)肌肉，以重建或增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)的興奮性及盆底肌肉群的興奮感，尤其是肛提肌及尿道周圍橫紋肌的作用。長(zhǎng)時(shí)間電刺激治療后，還可增加盆底橫紋肌的收縮力，促進(jìn)陰道的節(jié)律性收縮，能有效改善控尿功能和性功能。全子宮切除術(shù)后近期內(nèi)大部分患者沒有明顯的PFD 的表現(xiàn)，而盆底電生理的改變是盆底組織損傷比較早的階段，因此通過盆底電生理檢測(cè)，許多患者可以在早期就進(jìn)行盆底康復(fù)治療，有效防止PFD的發(fā)生。但是盆底肌電刺激治療存在周期較長(zhǎng)、見效慢、有不適感等問題，同時(shí)存在明顯的年齡及疾病限制。因此目前臨床上多采用生物反饋聯(lián)合盆底電刺激法、或聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療全子宮切除術(shù)后PFD，臨床效果肯定。
2. 4 聯(lián)合治療在國(guó)內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)中，盆底生物反饋、電刺激法及盆底肌訓(xùn)練單一療法治療全子宮切除術(shù)后PFD 的報(bào)道較少，大多采用聯(lián)合治療的方案。大量臨床報(bào)道顯示，盆底生物反饋聯(lián)合電刺激法能夠在一定程度上預(yù)防全子宮切術(shù)后PFD 的發(fā)生，可提高盆底肌肉收縮力，預(yù)防和控制壓力性尿失禁的發(fā)生，對(duì)SUI 的治愈率可達(dá)90% 以上，但對(duì)性生活質(zhì)量無明顯改善。吳菲等根據(jù)全子宮切除術(shù)后3 個(gè)月患者的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力情況制定個(gè)體化生物反饋聯(lián)合電刺激法治療，2 個(gè)療程后SUI 治愈率達(dá)100%，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力均得到了一定程度的提高，是近期內(nèi)預(yù)防及治療全子宮切術(shù)后PFD 的安全、有效方法，同時(shí)對(duì)預(yù)防遠(yuǎn)期陰道松弛、陰道斷端脫垂、排便功能障礙等有一定療效，但長(zhǎng)期療效不肯定，有待進(jìn)一步研究。羅萍報(bào)道顯示，生物反饋、電刺激聯(lián)合Kegel訓(xùn)練對(duì)全子宮切術(shù)后患者盆底功能康復(fù)的治療效果優(yōu)于三者單獨(dú)治療，相對(duì)于單獨(dú)治療，聯(lián)合治療的患者盆底肌力恢復(fù)更快、更強(qiáng)。三者聯(lián)合治療還可以促進(jìn)盆底血液循環(huán)，增強(qiáng)盆底肌收縮力量，有利于太高患者性生活滿意度，改善生活質(zhì)量，而且還對(duì)子宮切除術(shù)后重度盆底肌力減退患者盆腔臟器脫垂療效顯著，有效率高( 68. 7%) ，對(duì)腹腔鏡切除術(shù)后I、Ⅱ類肌力評(píng)分的改善高于腹式子宮切除，對(duì)腹式切除子宮發(fā)生重度盆底肌力減退患者需要強(qiáng)化療程。隨
著人口老齡化的加速、婦科手術(shù)的增多、人們健康意識(shí)及對(duì)生活質(zhì)量要求水平的提高，全子宮切除術(shù)作為醫(yī)源性因素導(dǎo)致的盆底功能障礙性疾病在臨床上逐漸引起重視。無論是經(jīng)腹全子宮切除還是經(jīng)陰道、腹腔鏡子宮切除，都會(huì)影響患者盆底功能，導(dǎo)致盆底功能障礙。但不同的術(shù)式對(duì)盆底功能障礙的程度有一定影響，經(jīng)腹子宮切除最大，其次陰式子宮全切術(shù)、腹腔鏡子宮切除術(shù)( 包括腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)) 。所以，婦科醫(yī)師在手術(shù)操作時(shí)應(yīng)重視盆底支持結(jié)構(gòu)的維持和重建，術(shù)前進(jìn)行正確術(shù)后評(píng)估，選擇適宜的手術(shù)方式，最大限度減輕手術(shù)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的損害，將術(shù)后盆底功能障礙的發(fā)生率降到最低。此外，肥胖、分娩次數(shù)亦是全子宮切除術(shù)引起盆底功能障礙的危險(xiǎn)因素。分娩次數(shù)越多則，盆底功能障礙的發(fā)病率就越高已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。而肥胖患者由于長(zhǎng)期而持續(xù)的高腹壓狀態(tài)導(dǎo)致盆底組織損傷，盆底功能障礙的發(fā)病率高于非肥胖患者�，F(xiàn)階段關(guān)于全子宮切除對(duì)盆底功能影響的研究，都基于盆底解剖關(guān)系的改變，從理論上來分析，缺乏長(zhǎng)期大樣本研究的客觀支持，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。
關(guān)于全子宮切除術(shù)后PFD 的治療，目前的報(bào)道多為盆底康復(fù)訓(xùn)練治療，即盆底肌訓(xùn)練、仿生物理治療 ( 盆底肌電刺激、生物反饋) 聯(lián)合治療，且效果優(yōu)于單獨(dú)治療。早期盆底康復(fù)治療對(duì)盆底軟組織損傷、神經(jīng)損傷、促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防壓力性尿失禁等方面效果肯定。但對(duì)于是夠能夠改善性生活質(zhì)量，目前尚無統(tǒng)一定論，可能與病例選擇、患者心理狀態(tài)等多種因素有關(guān); 對(duì)盆腔脫垂的治療效果觀察幾乎尚未涉及，一方面可能與該病為子宮切除術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，臨床觀察時(shí)間短有關(guān)，另一方該并發(fā)癥發(fā)生率較低，病例資料較少。對(duì)于PFD 的治療，臨床上有傳統(tǒng)的陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、陰道閉合術(shù)、子宮次( 全) 切除加懸吊術(shù)和近年來國(guó)外報(bào)道的盆底重建術(shù)，以及非手術(shù)治療的盆底康復(fù)訓(xùn)練、行為治療、生活干預(yù)、藥物治療、宮旁注射硬化劑、針灸、中藥湯劑、逼尿肌多點(diǎn)注射、干細(xì)胞注射、膀胱灌注、骶神經(jīng)調(diào)經(jīng)等多種治療手段。這些治療手段是否也能適用于子宮切除術(shù)后PFD 患者，目前相關(guān)的研究也較少見。相關(guān)報(bào)道有羅曉梅等在個(gè)體化仿生物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥補(bǔ)中益氣丸治療子宮壓力性尿失禁，可以明顯降低術(shù)后SUI 發(fā)生率，提高盆底肌肉肌力，延緩陰道頂端下移，維持陰道緊縮度，且改善盆底功能受損癥狀效果更持久。但研究樣本量不夠大，觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，仍需今后進(jìn)一步研究。