全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total　knee　arthroplasty，TKA)是目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的最有效方法之一，其可以緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行重建，從而提高患者的生活質(zhì)量。但由于TKA術(shù)后嚴(yán)重的疼痛，不僅給患者帶來(lái)極大的痛苦，而且還會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等各個(gè)系統(tǒng)的功能異常，并引起各種術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)也會(huì)直接影響TKA 術(shù)后早期的功能鍛煉和療效，并導(dǎo)致影響患者對(duì)TKA 手術(shù)治療的效果評(píng)價(jià)，所以有效的TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換病人的術(shù)后康復(fù)具有舉足輕重的作用。本研究通過(guò)對(duì)初次行單側(cè)TKA的患者進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究，目的是為行TKA 術(shù)后的患者提供經(jīng)濟(jì)、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，并為術(shù)后患者早期功能鍛煉及遠(yuǎn)期康復(fù)提供更好的臨床指導(dǎo)。
1　資料與方法
1.1　臨床資料選取2014年11月至2015年11月在青海大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80例，其中男性48例，女性32例，平均年齡(64.58±12.50)歲，術(shù)前均經(jīng)過(guò)檢查確診為膝骨性關(guān)節(jié)作者簡(jiǎn)介：趙希銘，主治醫(yī)師，從事關(guān)節(jié)外科工作炎。隨機(jī)分為2組：(1)對(duì)照組40例，其中男性25例(62.50%)，女性15例(37.50%)，年齡(64.37±5.85)歲;(2)試驗(yàn)組40例，其中男性23例，女性17例，年齡(65.49±6.78)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組性別、年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2　治療方法兩組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，試驗(yàn)組待假體安裝完畢后行切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛(50mL生理鹽水+15mL　1%羅哌卡因+1mL得寶松+0.1mg腎上腺素);對(duì)照組待假體安裝完畢后行切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛(50mL生理鹽水+1%羅哌卡因15mL)。術(shù)后全部使用靜脈患者自控式鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后48h拔掉引流管。兩組患者均采用相同的康復(fù)鍛煉辦法，術(shù)后的當(dāng)天即可開(kāi)始進(jìn)行踝泵活動(dòng)，然后開(kāi)始逐漸進(jìn)行股四頭肌靜力性收縮、直腿抬高鍛煉、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)的活動(dòng)鍛煉和下地步態(tài)訓(xùn)練等。
1.3　觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后2、6、12、24、48、72h及出院時(shí)的靜息與活動(dòng)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual　analogue　scale，VAS);觀察兩組患者術(shù)后24、48、72h膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度(ROM);觀察兩組患者在術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、皮膚瘙癢、頭痛頭暈、呼吸抑制、傷口并發(fā)癥等不良反應(yīng)的例數(shù)，計(jì)算鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率并比較。
1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理資料采用Epi　Data　3.0軟件進(jìn)行錄入，核對(duì)無(wú)誤以后采用SPSS　19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于連續(xù)型變量，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;分類(lèi)變量以(%)表示。重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2　結(jié)果
2.1　術(shù)后2、6、12、24、48、72h及出院時(shí)的靜息與活動(dòng)VAS評(píng)分比較本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后靜息與活動(dòng)VAS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=24.596、28.475，P<0.001)，術(shù)后6、12、24、48、72h及出院時(shí)試驗(yàn)組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組;VAS評(píng)分隨著時(shí)間增加而減小(F時(shí)間=31.210、46.894，P<0.001);試驗(yàn)組術(shù)后VAS評(píng)分減少的幅度明顯大于對(duì)照組(F交互=9.972、15.819，P<0.001)。
2.2　術(shù)后24、48、72h膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度(ROM)比較本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后ROM 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=37.814，P<0.001)，術(shù)后24、48、72h試驗(yàn)組ROM 均明顯高于對(duì)照組;術(shù)后ROM 隨著時(shí)間增加而增大(F時(shí)間=51.657，P<0.001);試驗(yàn)組術(shù)后ROM 增大的幅度明顯大于對(duì)照組(F交互=19.234，P<0.001)。
2.3　鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率比較本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%(2/40)，對(duì)照組鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率為30.00%(12/40)，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.658，P=0.003)。3　討論TKA術(shù)后疼痛是影響患者康復(fù)的重要因素，其會(huì)影響患者各個(gè)系統(tǒng)的功能，為了減少疼痛，患者容易讓膝關(guān)節(jié)處于松弛狀態(tài)，不愿做主動(dòng)的屈伸動(dòng)作，而且由于劇烈的疼痛，導(dǎo)致患者不愿意進(jìn)行早期的功能鍛煉[4]。VAS評(píng)分代表患者感知的疼痛程度[5]，本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后靜息與活動(dòng)VAS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=24.596、28.475，P<0.001)，術(shù)后6、12、24、48、72h及出院時(shí)試驗(yàn)組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組;VAS評(píng)分隨著時(shí)間增加而減小(F時(shí)間=31.210、46.894，P<0.001);試驗(yàn)組術(shù)后VAS評(píng)分減少的幅度明顯大于對(duì)照組(F交互=9.972、15.819，P<0.001)。提示本研究采用的多模式鎮(zhèn)痛能夠顯著降低TKA患者術(shù)后靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分，即可以顯著降低患者的術(shù)后疼痛。ROM 代表了患者術(shù)后功能鍛煉的恢復(fù)情況，由于TKA手術(shù)的疼痛感，會(huì)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后功能鍛煉[6-8]，本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后ROM 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=37.814，P<0.001)，術(shù)后24、48、72h試驗(yàn)組ROM 均明顯高于對(duì)照組;術(shù)后ROM 隨著時(shí)間增加而增大(F時(shí)間=51.657，P<0.001);試驗(yàn)組術(shù)后ROM 增大的幅度明顯大于對(duì)照組(F交互=19.234，P<0.001)。所以本研究采用的多模式鎮(zhèn)痛在患者術(shù)后的活動(dòng)中優(yōu)勢(shì)顯著，可以促進(jìn)患者進(jìn)行良好的功能鍛煉，有利于患者盡快康復(fù)。
TKA術(shù)后的不良反應(yīng)一般有惡心、嘔吐、便秘等消化系統(tǒng)的反應(yīng)，尿潴留、硬膜外的血腫、頭疼、頭暈、低血壓、神經(jīng)性損傷、呼吸抑制甚至截癱等。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生率為30.00%，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.658，P=0.003)。所以本研究采用的多模式鎮(zhèn)痛麻醉藥物之間發(fā)生協(xié)同作用，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生[9-10]，所以是安全可靠的。
綜上所述，采用連續(xù)硬膜外麻醉，待假體安裝完畢后行切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛(50mL生理鹽水+15mL1%羅哌卡因+1mL得寶松+0.1mg腎上腺素)，術(shù)后使用靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵的多模式鎮(zhèn)痛模式，可以降低TKA患者術(shù)后疼痛，改善TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，并降低鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生率，所以多模式鎮(zhèn)痛利于TKA 患者術(shù)后的早期功能鍛煉，并能積極促進(jìn)患者的康復(fù)，值得臨床推廣使用。