1992 年1 月—2012 年1 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院前列腺增生癥( BPH) 患者的外科治療經(jīng)歷了以下方法:尿道內(nèi)記憶合金支架置入術(shù)、釔鋁石榴石( YAG) 激光前列腺切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)( TURP) 、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)( SPP) 、選擇性經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)( PVP) 、單純膀胱造瘺術(shù)，有時(shí)因一種治療方法療效不滿意而同時(shí)或先后行兩種手術(shù)方法。本研究選擇行SPP 的BPH 患者216 例，并將前10 年與后10 年患者的臨床診治資料進(jìn)行對(duì)比分析。
1 資料與方法
1. 1 臨床資料與分組選取1992 年1 月—2012 年1 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院收治的216 例BPH 患者，年齡58 ～94 歲，平均74. 2 歲。均有典型的排尿梗阻癥狀，如尿線細(xì)、尿滴瀝、排尿費(fèi)力、殘余尿量多，其中30. 1% ( 65 /216) 的患者同時(shí)合并不同程度的尿頻、尿急、尿痛等排尿刺激癥狀。病史6 個(gè)月～ 20 年，入院前發(fā)生過1 次或多次尿潴留，曾留置尿管68 例，并發(fā)雙腎積水52 例，合并高血壓、糖尿病、腦出血后遺癥、腦血栓、冠心病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、膀胱癌、膀胱多發(fā)結(jié)石、膀胱憩室、疝、雙下肢水腫、心臟瓣膜功能不全、腹主動(dòng)脈瘤、房室傳導(dǎo)阻滯安裝心臟起搏器共187 例。以上患者均在完善術(shù)前準(zhǔn)備后行SPP。根據(jù)診治時(shí)間分為前10 年組( 1992 年1 月—2001 年12月，n = 100) 和后10 年組( 2002 年1 月—2012 年1 月，n= 116) ，兩組患者一般。
1. 2 SPP 手術(shù)方法患者取臥位，臀部墊高約10 cm，臍下腹正中縱形切口，通常為6 ～ 12 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌腱膜，鈍性分離腹直肌，暴露膀胱前壁，用2 把Allis鉗交替鉗夾膀胱，用止血鉗戳開膀胱，使用剪刀或電刀銳性擴(kuò)大創(chuàng)口，創(chuàng)面嚴(yán)密止血。3 把深拉鉤牽開膀胱后，探查膀胱內(nèi)結(jié)構(gòu)，單純切除前列腺和/或行膀胱部分切除術(shù)、憩室切除或取石術(shù)等。前列腺剜除后，立即用熱鹽水紗布填塞壓迫前列腺窩3 ～ 5 min，用Allis 鉗鉗夾頸口，5 點(diǎn)、7 點(diǎn)處夾住頸口創(chuàng)緣，充分暴露前列腺窩，用電刀電凝較明顯的活動(dòng)性出血點(diǎn)。根據(jù)情況在5 點(diǎn)、7 點(diǎn)處用1 - 0 號(hào)腸線或可吸收縫線縫合，若創(chuàng)面出血不多，可直接荷包縫合縮窄頸口，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管。在確認(rèn)無明顯出血、滲血后縫合切口各層。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗至色較淡，術(shù)后6 ～ 12 h 放松尿道外口牽拉的紗布，6～ 9 d 拔尿管或造瘺管( 詳細(xì)手術(shù)方法見文后本文鏈接) 。
1. 3 觀察指標(biāo)對(duì)比分析兩組平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間、沖洗液用量的差異。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥包括尿失禁、附睪炎、拔管后排尿困難、尿道狹窄、腦梗死、低血糖昏迷、術(shù)后氣管切開、導(dǎo)尿管氣囊破裂、導(dǎo)尿管自行脫出、切口感染、輸尿管損傷、心功能不全等。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2 檢驗(yàn); 計(jì)量資料以( x ± s) 表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P < 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
216 例患者手術(shù)時(shí)間30 ～ 250 min， 術(shù)中出血量50～ 560 ml。易出血患者包括:
( 1) 早期手術(shù)者( 特別是前10年手術(shù)患者) ;
( 2) 同時(shí)行取石、憩室切除、膀胱部分切除術(shù)或同時(shí)切除膀胱腫瘤者;
( 3) 長(zhǎng)期服用心血管藥物及抗凝藥物者;
( 4) 合并高血壓、糖尿病患者特別是血壓或血糖控制不理想者;
( 5) 長(zhǎng)期帶尿管，合并感染或曾經(jīng)進(jìn)行過手術(shù)治療者。術(shù)后沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間6 h ～ 10 d。沖洗液用量100 000～ 20 000 ml。共9 例術(shù)后發(fā)生血塊堵管，2 例行二次開放手術(shù)止血，2 例行膀胱鏡下電凝止血，余5 例持續(xù)沖洗后好轉(zhuǎn)。2例患者死亡，其中1 例術(shù)后大出血誘發(fā)室性心動(dòng)過速死亡，1例可能死于肺栓塞。前10 年組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率與后10 年組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0. 05) ; 前10 年組和后10 年組沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間、沖洗液用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討論
BPH 是老年男性常見病、多發(fā)病，隨著我國(guó)生活水平不斷提高與改善，人口老齡化將日趨嚴(yán)重。治療BPH 的新方法不斷涌現(xiàn)，以適應(yīng)不同患病人群的需要。隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的發(fā)展，TURP 因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已逐漸成為治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)于前列腺體積小于80 ml 的患者。但對(duì)于前列腺體積大于80 ml 的BPH患者，術(shù)中解剖位置相對(duì)不清晰，常難以徹底切除增生的腺體，殘留腺體容易引起術(shù)后再次出血，遠(yuǎn)期會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。如果完全切除增生的腺體，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起一系列并發(fā)癥如前列腺電切綜合征等，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這不僅要求術(shù)者具備熟練的鏡下操作經(jīng)驗(yàn)，而且要有完善的急救配套措施，在相當(dāng)一部分醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，開展腔內(nèi)手術(shù)治療大體積BPH的條件依然不夠成熟。不可否認(rèn)的是，SPP 傳統(tǒng)術(shù)式仍是治療重度前列腺增生的較好方法之一，經(jīng)得起時(shí)間檢驗(yàn)。其優(yōu)點(diǎn)如下:
( 1) 手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要特殊器材與設(shè)備。在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院特別是廣大基層醫(yī)院也能開展，適用范圍廣;
( 2) 療效確切，從治療的徹底性來說更是如此。本組患者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，罕有因前列腺增生復(fù)發(fā)再發(fā)梗阻的情況，即使經(jīng)過10 年或更長(zhǎng)時(shí)間，大多數(shù)患者也不再使用藥物治療前列腺?gòu)?fù)發(fā);
( 3) 可同時(shí)處理合并疾病如膀胱腫瘤、多發(fā)結(jié)石、憩室、疝、臍尿管疾病等，本組患者即合并多種并發(fā)疾病;
( 4) 可作為BPH 其他微創(chuàng)治療的補(bǔ)救方法;
( 5) 特別適合前列腺體積較大者( 如Ⅳ度增生，中葉增生明顯，凸入膀胱)或梗阻癥狀重者療效更佳;
( 6) SPP 是一種好的手術(shù)技術(shù)儲(chǔ)備，幾乎適用于各種情況的良性前列腺增生。
本文通過分析近20 年BPH 患者的臨床資料，將后10 年組與前10 年組相比發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，SPP 也呈現(xiàn)出新的變化與發(fā)展，具有以下特點(diǎn):
( 1) 耗材質(zhì)量更加可靠，如縫合線、導(dǎo)尿管的氣囊質(zhì)量、止血材料等均有改進(jìn);
( 2) 手術(shù)操作技術(shù)更加熟練，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯減少;
( 3) 術(shù)中出血量，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減少。這與手術(shù)適應(yīng)證篩查控制更加嚴(yán)格，術(shù)前各項(xiàng)檢查日趨完善( 術(shù)前心、腦、肺、腎功能評(píng)估) ，以及術(shù)者技術(shù)不斷完善熟練有關(guān)�？傊�，雖然目前手術(shù)不斷完善，但SPP 開放手術(shù)由于技術(shù)難度不大，無需特殊手術(shù)器械，根治率高，復(fù)發(fā)率低，目前仍是基層醫(yī)院廣泛采用的術(shù)式，尤其對(duì)于合并膀胱憩室、膀胱結(jié)石、大體積前列腺以及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直而無法取截石位的患者，該術(shù)式仍有臨床應(yīng)用價(jià)值。