自然流產(chǎn)(spontaneousabortionormiscarriage)通常定義為在沒(méi)有采取人工干預(yù)的情況下，胚胎從母體宮腔內(nèi)自然丟失。然而目前世界上各個(gè)國(guó)家對(duì)自然流產(chǎn)的妊娠時(shí)限有著不同的標(biāo)準(zhǔn)。在美國(guó)、澳大利亞，以懷孕20w以前且胎兒重量低于500g以下(WHO1977年標(biāo)準(zhǔn))為標(biāo)準(zhǔn);歐洲則為22w前。目前中國(guó)大多數(shù)研究者仍延用WHO的1957年標(biāo)準(zhǔn)(28w之前且胎兒體重低于1000g以下者)。據(jù)報(bào)道，自然流產(chǎn)的整體發(fā)病率為12%～24%，并且發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。實(shí)際上，由于很多流產(chǎn)發(fā)生于臨床識(shí)別(Preclinicallosses)前(即超聲檢查或組織學(xué)證據(jù)證實(shí)宮內(nèi)妊娠)，真實(shí)的流產(chǎn)發(fā)病率甚至高達(dá)31%。值得一提的是，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrentmiscarriage，RM)是自然流產(chǎn)中最為特殊的一種類型，其發(fā)病率約為1%～3%，其不良結(jié)局較散發(fā)性自然流產(chǎn)更為嚴(yán)重，甚至?xí)�造成不孕癥。我國(guó)將其定義為女性與同一性伴侶發(fā)生連續(xù)三次或三次以上的自然流產(chǎn)，而目前更多的學(xué)者和協(xié)會(huì)更傾向于將其定義為女性與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生兩次，亦或間斷發(fā)生三次或三次以上自然流產(chǎn)均稱為RM。無(wú)論散發(fā)性還是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制的研究是一直國(guó)際生殖領(lǐng)域的熱點(diǎn)。自然流產(chǎn)其病因復(fù)雜，機(jī)制尚不明確。目前關(guān)于自然流產(chǎn)的機(jī)制研究的較多的傾向于免疫因素、遺傳因素、血栓性疾病傾向、感染因素、內(nèi)分泌因素、環(huán)境因素等。隨著遺傳相關(guān)技術(shù)的不斷進(jìn)步，自然流產(chǎn)的遺傳因素越來(lái)越受到重視。

1　自然流產(chǎn)的細(xì)胞遺傳學(xué)研究進(jìn)展

自然流產(chǎn)的遺產(chǎn)因素在細(xì)胞水平，主要研究染色體核型異常，包括胚胎染色體異常、夫婦染色體異常。

1.1　胚胎染色體異常

胚胎染色體異常是造成散發(fā)性流產(chǎn)中最常見(jiàn)的病因，約50%～70%的早期流產(chǎn)病例都是由此造成。其中以染色體的數(shù)目異常最為常見(jiàn)。Jutta[11]對(duì)2000年后所發(fā)表的8447例流產(chǎn)相關(guān)的染色體異常文獻(xiàn)薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，胚胎染色體異常的發(fā)病率有52%到57%不等。流產(chǎn)組織中以純和型或嵌合型常染色體異常最多見(jiàn)，其中以16三體最為常見(jiàn)，約占異常核型的16%。而對(duì)于性染色體異常以純和型或嵌合體型X單體次之，約占異常核型的12.8%，其次較為常見(jiàn)的為三倍體、四倍體、多倍體、染色體結(jié)構(gòu)異常，而常染色體單體最為罕見(jiàn)。

1.2　夫妻染色體異常

由于RSA相關(guān)文獻(xiàn)中樣本含量和診斷的標(biāo)準(zhǔn)不同，RSA夫婦中染色體異常的發(fā)病率從0%到21.4%不等。常見(jiàn)的染色體異常有易位(包括平衡易位、非同源染色體相互易位、羅伯遜易位)、嵌合體、缺失或倒位等。其中以平衡易位最為常見(jiàn)，約占RSA夫婦中的4%～8%。當(dāng)一對(duì)夫婦當(dāng)中有一人存在平衡易位時(shí)，其流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍，且平衡易位女性多見(jiàn)于男性�？赡艿脑�因是平衡易位的存在會(huì)阻止減數(shù)分裂過(guò)程中精子的發(fā)生，而卵子的形成相對(duì)保守，形成染色體異常的配子的風(fēng)險(xiǎn)高。染色體易位的部位多見(jiàn)于2q，5q，7p，7q，12q，13q，17q，18q和22q。對(duì)于平衡易位的患者，其生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂中理論上可形成18種配子(1/18為正常，1/18為平衡易位攜帶者，8/9為不平衡配子)。而羅氏易位分同源及非同源染色體易位。同源染色體易位后果比較嚴(yán)重，在配子形成中僅能產(chǎn)生兩種類型配子，與正常配子相結(jié)合形成的合子或三體或單體，不可能生出正常孩子，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為100%。非同源染色體易位攜帶者與正常染色體配對(duì)時(shí)，可形成6種不同合子(1/6為正常個(gè)體，1/6與親代相同的易位染色體，其余2/3為異常染色體)。因此，有必要對(duì)不明原因有流產(chǎn)、胚胎停育、畸形兒史的夫婦檢查染色體，有助于尋找病因，進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)。

此外，染色體多態(tài)性主要表現(xiàn)為異染色質(zhì)變異，特別是含有高度重復(fù)DNA結(jié)構(gòu)異染色質(zhì)，多見(jiàn)于1、9、16和Y號(hào)染色體的異染色質(zhì)區(qū)及每條染色體著絲粒區(qū)。它在正常人群中的發(fā)病率為0.2%。然而近些年研究發(fā)現(xiàn)RAM夫婦一方或雙方具有染色體多態(tài)性改變的發(fā)病率為0.09%～8.9%，較正常人群高。在染色體多態(tài)性改變中，以inv(9)與RAM的關(guān)系最為密切。

易位的染色體片段的大小與斷裂點(diǎn)的發(fā)生頻率在生殖健康中有極其重要的影響。它會(huì)造成減數(shù)分裂染色體分離過(guò)程中產(chǎn)生部分單體和部分三體的風(fēng)險(xiǎn)增高。因此必須加強(qiáng)宮內(nèi)診斷以防染色體病患兒出生。

2　自然流產(chǎn)的相關(guān)基因研究現(xiàn)狀

隨著人類基因組計(jì)劃的完成以及HapMap計(jì)劃和蛋白通訊作者：劉青質(zhì)組計(jì)劃的實(shí)施，尋找自然流產(chǎn)這類復(fù)雜疾病相關(guān)基因的研究策略不斷發(fā)展，染色體比較基因組雜交研究(CGH)、基因表達(dá)譜研究、候選基因分析以及目前基于家系的病例對(duì)照的全基因組關(guān)聯(lián)研究等研究策略逐步完善，此外，近幾年流產(chǎn)的研究逐漸的從單純母親因素的研究發(fā)展到研究攜帶父母雙親來(lái)源的胎盤或胚胎的研究，對(duì)于發(fā)現(xiàn)自然流產(chǎn)，特別是RM易感基因研究發(fā)揮了重要的作用。以往基于候選基因的關(guān)聯(lián)分析研究已研究了約90個(gè)基因上的多態(tài)性位點(diǎn)，但結(jié)果并不一致，有的盡管得到陽(yáng)性相關(guān)性結(jié)果，但在后續(xù)的研究中卻不能復(fù)制。

這些被研究的基因，按照其影響流產(chǎn)的機(jī)制來(lái)分主要包括9個(gè)方面：①感染相關(guān)基因(IL-1，IL-4，IL-6等);②血栓和心血管系統(tǒng)相關(guān)基因(F5，ACE，MTFHR等);③免疫相關(guān)基因(HLA-A，HLA-G等);④激素調(diào)節(jié)相關(guān)基因(HCGβ等);⑤染色體分離相關(guān)基因(SYCP3等);⑥降解代謝相關(guān)基因(CYP1A，CYP1B等);⑦胎盤功能相關(guān)基因(P53，NOS3等);⑧線粒體基因;⑨MiRNA調(diào)節(jié)相關(guān)基因(MIR196A2等)。值得一提的是，盡管此類研究很多，但這些候選基因研究依然缺乏在整體水平上對(duì)疾病的分析。

截至目前，還無(wú)大規(guī)模的流產(chǎn)病例的基因組關(guān)聯(lián)研究(genome-wideassociationstudies，GWAS)，主要原因是流產(chǎn)的表型異質(zhì)性高，需要大量的定義統(tǒng)一的流產(chǎn)病患/夫婦來(lái)達(dá)到一定的統(tǒng)計(jì)力度。2010年美國(guó)學(xué)者Rajcan-SeparovicE等運(yùn)用Agilent105K.寡核苷酸陣列芯片(array-CGH)檢測(cè)了26個(gè)核型正常的流產(chǎn)夫婦和61個(gè)正常對(duì)照，發(fā)現(xiàn)了11個(gè)獨(dú)立遺傳的拷貝數(shù)異常(Copynumbervariations，CNVs)，他們主要涉及兩個(gè)母親來(lái)源的印記基因TIMP2(86kb重復(fù))andCTNNA3(72kb缺失)。2011年LNagirnaja等對(duì)array-CGH技術(shù)研究了23個(gè)愛(ài)沙尼亞和丹麥RM患者，與30個(gè)正常對(duì)照相比，研究發(fā)現(xiàn)RM患者5號(hào)染色體上52.4kb位點(diǎn)的重復(fù)頻率明顯增高。2011年，Wang等運(yùn)用DNA池(pooledDNA)和測(cè)序的方法研究了中國(guó)44個(gè)特發(fā)性自發(fā)性流產(chǎn)(idiopathicrecurrentmiscarriage，IRM)患者(≥2次)和44個(gè)正常對(duì)照，他們對(duì)全基因組上的430個(gè)微衛(wèi)星標(biāo)記(10cm的間距)和X染色體上30個(gè)微衛(wèi)星標(biāo)記(5cm的間距)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)6q27(D6S446)，9q33.1(D9S1776)和Xp22.11(DXS1226)這三個(gè)基因組區(qū)域與IRM有強(qiáng)相關(guān)性。2011年Kolte等運(yùn)用Affymetrix基因芯片(50K)，首次通過(guò)全基因組連鎖分析方法分析了38個(gè)同胞對(duì)，發(fā)現(xiàn)在第3，6，9和11號(hào)染色體上定位了一些與IRM強(qiáng)相關(guān)的區(qū)域。這些預(yù)實(shí)驗(yàn)為流產(chǎn)病因的探討奠定了一定基礎(chǔ)，但仍需要納入大規(guī)模的病例和在不同的人群中對(duì)其預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。此外，以往的研究未能對(duì)基因-基因、基因-環(huán)境的相互作用進(jìn)行深入探討。2013年，印度科學(xué)家Parveen等通過(guò)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)(RFLP-PCR)和測(cè)序技術(shù)在200例IRM女性(20w，流產(chǎn)≥3次)和300例對(duì)照中首次開(kāi)展了5個(gè)基因47個(gè)位點(diǎn)的基因與基因(GxG)交互作用的研究，但由于樣本量不足而未得到有意義的結(jié)果。

3　自然流產(chǎn)的其他組學(xué)研究現(xiàn)狀

流產(chǎn)組織中能夠在自然流產(chǎn)發(fā)生時(shí)產(chǎn)生相應(yīng)的基因表達(dá)譜，轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白組學(xué)正是基于此基礎(chǔ)為確定差異表達(dá)的生物標(biāo)記提供了極為有利的方法。2012年Rull等首次對(duì)13個(gè)RM病例和23個(gè)對(duì)照用Affymetrix的表達(dá)譜芯片(U133plus2.0)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)sTRAIL可以作為RM中一種潛在性預(yù)測(cè)分子指標(biāo)。Kim等運(yùn)用二維凝膠電泳和基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF/MS)法研究了3個(gè)RM患者和3個(gè)對(duì)照發(fā)現(xiàn)了5種蛋白在RM患者中異常表達(dá)。此后，Kim等又用同樣的方法研究了29個(gè)RM患者和5個(gè)對(duì)照發(fā)現(xiàn)ITI-H4可以作為一個(gè)潛在的RM診斷和治療效果評(píng)價(jià)的新的生物標(biāo)記物。目前尚無(wú)流產(chǎn)組織的目標(biāo)微小RNA(microRNA)的表達(dá)譜的研究。

綜上所述，被診斷為自然流產(chǎn)的女性中，45%的婦女會(huì)有胚胎的殘留，并且若未進(jìn)行后續(xù)的診療，將會(huì)造成一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如大出血，甚至?xí)�造成死亡雖然近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者在自然流產(chǎn)的基礎(chǔ)和臨床研究領(lǐng)域中取得了一系列突出的成就，但仍存在下列重大問(wèn)題亟待解決：①研究的設(shè)計(jì)、病例和對(duì)照的定義納入標(biāo)準(zhǔn)不同。②有些只關(guān)注流產(chǎn)的孕婦，忽視了配偶和胚胎的研究。③大部分研究樣本量偏小，致使統(tǒng)計(jì)力度不足。④種族和地域的差異造成多態(tài)性變化很大。⑤大部分研究缺少生活習(xí)慣，尤其是環(huán)境暴露對(duì)懷孕的影響，目前尚缺少基因-基因、基因-環(huán)境交互作用的相關(guān)研究。

因此，目前亟需開(kāi)展大樣本量的自然流產(chǎn)的病例對(duì)照研究，以詳細(xì)的問(wèn)卷調(diào)查為基礎(chǔ)，結(jié)合夫婦雙方及流產(chǎn)組織(胎盤或胚胎)等生物學(xué)樣本，發(fā)現(xiàn)自然流產(chǎn)的易感基因以及與之相互作用的環(huán)境因子，并在此基礎(chǔ)上建立有效的個(gè)體化危險(xiǎn)性評(píng)估和預(yù)警模型。