重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良( developmental dysplasia of hips，DDH) 是成人髖關(guān)節(jié)疾病中的最嚴(yán)重畸形，特別是Crowe-Ⅲ、Ⅳ型存在假臼高位和真臼缺損、股骨頸前傾角大、股骨髓腔狹窄、肌肉攣縮以及雙下肢不等長等特點(diǎn)，給全髖關(guān)節(jié)置換治療造成了很大困難。近年來，生物型組配式S-ROM 假體在臨床上廣泛應(yīng)用并取得滿意療效，但是在髖臼重建方式和粗隆下截骨與否方面仍然存在分歧，因此針對(duì)不同術(shù)式組合施行圍手術(shù)期個(gè)體化康復(fù)護(hù)理變得越來越重要。本研究對(duì)接受SROM假體( 不) 伴粗隆下截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的29 例重度DDH 患者實(shí)施不同的圍術(shù)期康復(fù)計(jì)劃并跟蹤隨訪，旨在總結(jié)非短縮性截骨治療該疾病的個(gè)體化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和特殊性。
1 資料與方法
1. 1 一般資料2011 年2 月至2015 年10 月對(duì)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的29 例( 32 髖) CroweⅢ-Ⅳ型DDH 患者，應(yīng)用組配式S-ROM 假體( 不) 聯(lián)合股骨粗隆下截骨施行全髖關(guān)節(jié)置換治療。其中15 例患者進(jìn)行截骨( 稱為截骨組) ，均為女性，患者年齡25 ～ 67 歲，平均年齡52. 4 歲; 單側(cè)12 例，雙側(cè)3 例; 生物型15 髖，骨水泥型3 髖。14 例患者未進(jìn)行截骨( 稱為非截骨組) ，其中女性12 人，男性2 人; 患者年齡38 ～ 64 歲，平均年齡46. 1 歲; 均為單側(cè)生物型髖。所有患者均有不同程度的跛行伴有髖部疼痛; 術(shù)前截骨組患者平均Harris 評(píng)分為( 49 ± 5. 07) 分，非截骨組患者平均Harris評(píng)分為( 55 ± 7. 42) 分。
1. 2 手術(shù)方法采用側(cè)臥位后外側(cè)入路切除股骨頭并顯露整個(gè)髖臼，取超小號(hào)髖臼銼由小至大打磨髖臼至臼底內(nèi)板，采用壓配技術(shù)將臼杯假體安放于髖關(guān)節(jié)解剖中心或略高于真臼水平內(nèi)，必要時(shí)髖臼后上方結(jié)構(gòu)性植骨，螺釘內(nèi)固定術(shù)。少數(shù)髖臼嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者采用骨水泥臼杯固定。按照模板進(jìn)行股骨頸截骨開口后，依次進(jìn)行遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，近端錐形擴(kuò)髓，股骨矩三角擴(kuò)髓。當(dāng)患側(cè)股骨頭上移超過4. 5 cm 時(shí)，小粗隆下2 cm 處按術(shù)前計(jì)劃截除相應(yīng)長度股骨。股骨遠(yuǎn)端鋼絲環(huán)扎固定，防止安裝過程中出現(xiàn)股骨骨折。最后依次安裝試模，調(diào)整前傾角安裝S-ROM 假體和陶瓷股骨頭。
1. 3 護(hù)理措施
1. 3. 1 術(shù)前宣教與心理護(hù)理與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)難度大且復(fù)雜，因此患者的恐懼程度大，對(duì)手術(shù)效果持排斥態(tài)度，不配合治療及護(hù)理。針對(duì)患者的這些心理特點(diǎn)，在日常護(hù)理中我們多次積極地與患者溝通，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)程序，手術(shù)的必要性與安全性和術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員積極配合。另一方面，術(shù)前雙下肢不等長患者易產(chǎn)生抑郁和焦慮情緒，并且與患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善方面存在相關(guān)性。因此術(shù)前需告知患者不論術(shù)中是否行粗隆下截骨，術(shù)后由于骨盆傾斜短期內(nèi)患肢延長明顯，經(jīng)過功能鍛煉后雙下肢不等長會(huì)達(dá)到2 cm 以內(nèi)，使其擺正心態(tài)接受手術(shù)。
1. 3. 2 術(shù)前準(zhǔn)備和訓(xùn)練術(shù)前常規(guī)拍攝雙髖關(guān)節(jié)/骨盆前后位X 線片及股骨的正側(cè)位X 線片，以評(píng)估脫位和股骨畸形程度�；俭y行骨盆CT 平掃結(jié)合三維重建直觀了解髖臼缺損情況以及髖臼和股骨頸的前傾角，測(cè)量患肢短縮長度，預(yù)估截骨長度。術(shù)前訓(xùn)練包括: a) 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素飲食，以提高手術(shù)的耐受力，減少臥床導(dǎo)致的便秘、腹脹的發(fā)生; b) 訓(xùn)練患者床上排便，以防術(shù)后不習(xí)慣床上排便引起便秘和尿潴留; c) 指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練，以防術(shù)后墜積性肺炎; d) 教會(huì)患者患肢功能鍛煉，利于術(shù)后功能鍛煉，減少術(shù)后臥床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓的發(fā)生; e) 進(jìn)行患肢股四頭肌和髖外展肌肌力訓(xùn)練。
1. 3. 3 術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后要密切觀察患者病情，包括意識(shí)狀態(tài)、體溫、血壓、呼吸、脈搏、心率等生命體征的變化，同時(shí)注意患者有無嘔血和腹部隱痛、黑便等應(yīng)激性潰瘍癥狀。如病情出現(xiàn)改變及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。S-ROM 股骨側(cè)假體不伴粗隆下截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中出血量通�？刂圃跀�(shù)百毫升以內(nèi)，對(duì)于循環(huán)不會(huì)產(chǎn)生很大的影響，對(duì)患者的不顯失水僅需補(bǔ)液即可。而聯(lián)合粗隆下截骨術(shù)時(shí)，手術(shù)時(shí)間長，出血量較大，必要時(shí)促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵劑應(yīng)用或異體輸血治療。術(shù)后定期變換體位，翻身動(dòng)作輕柔一致，防止人工關(guān)節(jié)脫位及疼痛。術(shù)后保持負(fù)壓引流球通暢，密切觀察引流球內(nèi)引流液顏色、性質(zhì)、量等，并及時(shí)記錄，一般術(shù)后2 ～ 3 d 引流量少于50 mL 后拔除引流管。密切觀察傷口滲血及周圍皮膚顏色、腫脹情況，定期傷口換藥，若傷口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，體溫升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生加強(qiáng)抗炎治療。同時(shí)使用彈力襪和間歇空氣加壓泵或抗凝藥物口服預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。截骨組患者強(qiáng)調(diào)患肢膝下墊高枕，保持嚴(yán)格屈髖屈膝位。同時(shí)使用外展枕，保持患肢于輕度外展位，使臀肌松弛; 定時(shí)翻身改變體位，仰臥位時(shí)在兩股間插入外展枕。
1. 3. 4 術(shù)后康復(fù)鍛煉針對(duì)患者的身體情況制定相應(yīng)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并及時(shí)調(diào)整。疼痛嚴(yán)重者可在鍛煉前30 min 口服鎮(zhèn)痛藥。
a) 手術(shù)當(dāng)天: 指導(dǎo)其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作保持5 秒，然后放松，重復(fù)30 次。b) 術(shù)后第1 天: 鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作保持收縮狀態(tài)5 秒，然后放松， 20 ～ 30 次/組，2～ 3 組/d。c)術(shù)后第2 ～ 12 天: 行髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。患者取仰臥伸腿位，收縮股四頭肌，緩慢將患肢足跟向臀部滑動(dòng)，使髖屈曲，足尖保持向前，注意防止髖內(nèi)收內(nèi)旋，屈曲角度不宜過大，以免引起髖部疼痛。保持髖部屈曲5 秒后回到原位，然后放松，20次/組，2～ 3 組/d。術(shù)后第5 ～ 7 天開始床上主動(dòng)外展功能鍛煉改善外展肌功能。
d) 術(shù)后第13 ～ 16 天: 患者用雙手支撐床邊坐起，屈曲健肢，伸直患肢，移動(dòng)軀體至床邊。護(hù)士在患側(cè)協(xié)助，一手托住患肢的足跟部，另一手托住患肢的腘窩部，隨著患者轉(zhuǎn)動(dòng)而轉(zhuǎn)動(dòng)，使患肢保持輕度外展中立位，直至患者完成動(dòng)作。e) 術(shù)后第17 ～ 20 天: 繼續(xù)進(jìn)行患肢肌力訓(xùn)練和器械練習(xí)。監(jiān)督患者在助行器協(xié)助下站立練習(xí)，包括外展和屈曲髖關(guān)節(jié)。未截骨組患者術(shù)后3 周開始使用輪椅可在室內(nèi)移動(dòng)并在助行器輔助下站立鍛煉。術(shù)后6 周逐漸開始負(fù)重行走。截骨組患者術(shù)后5 周1 /3 部分負(fù)重，雙側(cè)松葉杖三點(diǎn)步行; 術(shù)后6 周1 /2 部分負(fù)重，雙側(cè)松葉杖三點(diǎn)步行; 術(shù)后7 ～ 8 周2 /3 部分負(fù)重，單側(cè)松葉杖三點(diǎn)步行; 術(shù)后3 個(gè)月末在單側(cè)松葉杖或手杖輔助下步行。
1. 4 評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)前和術(shù)后3、6、12、24、36、48、60 個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行常規(guī)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分，通過骨盆正位X 線片測(cè)量術(shù)前、術(shù)后雙下肢長度差。術(shù)后并發(fā)癥包括骨折、骨延遲愈合、骨不愈合、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、脫位、神經(jīng)損傷、血管損傷。同時(shí)評(píng)估截骨處是否愈合及愈合時(shí)間1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17. 0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用( 珋x ± s) 表示，兩組間手術(shù)前后均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P < 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
       2 結(jié)果
       29 例( 32 髖) 均獲得完整隨訪。截骨組隨訪時(shí)間( 26. 33± 16. 26) 個(gè)月，術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分( 49 ± 5. 07) 分，術(shù)后末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分改善為( 81. 36 ± 11. 91) 分，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0 . 01 ) 。非截骨組隨訪時(shí)間( 19. 2 ± 14. 24) 個(gè)月，術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分( 55 ± 7. 42) 分。術(shù)后末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分改善為( 88. 3 ± 8. 08) 分，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0. 01) 。術(shù)后末次隨訪時(shí)兩組間髖關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P > 0. 05) 。截骨組患者術(shù)前患肢短縮( 58. 0 ± 15. 38) mm，術(shù)后隨訪時(shí)患肢延長( 11. 78 ± 7. 99) mm，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P <0. 01) 。非截骨組患者術(shù)前患肢短縮( 31. 75 ± 9. 21) mm，隨訪時(shí)患肢延長( 10. 24 ± 5. 36) mm，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0. 01) 。術(shù)后隨訪時(shí)兩組間雙下肢長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P > 0. 05，見表1) 。另一方面，兩組術(shù)后全部切口均一期愈合，無感染出現(xiàn)。所有病例隨訪時(shí)未見假體松動(dòng)和下沉發(fā)生。但截骨組中3 例患者髖臼區(qū)骨質(zhì)疏松明顯，改為骨水泥假體固定; 并且術(shù)后1 年有2 例患肢分別延長23. 57 mm和29. 65 mm，遺留輕度跛行。截骨組中1 患者出現(xiàn)截骨區(qū)術(shù)后骨不愈合，施行骨不連處植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后愈合良好。截骨組中1 例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性腓總神經(jīng)麻痹，非截骨組患者均無并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
目前認(rèn)為肢體延長達(dá)到4 cm 以上時(shí)就會(huì)增加神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)[6]，因此重度DDH 特別是Crowe-Ⅳ型患者即使術(shù)中行股骨粗隆下截骨，手術(shù)復(fù)位時(shí)仍然容易發(fā)生坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)損傷。因此術(shù)后應(yīng)重視患者主訴，經(jīng)常詢問患肢感覺，并注意觀察是否存在神經(jīng)損傷的癥狀和體征，術(shù)后當(dāng)天觀察髖關(guān)節(jié)有無屈伸功能障礙，足趾有無麻木、疼痛和伸足、伸趾障礙等。應(yīng)保持屈髖屈膝位減輕神經(jīng)張力，日后逐漸練習(xí)伸直。未截骨組患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)損傷，而截骨組中1 例患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)患肢腓總神經(jīng)麻痹，保持屈髖屈膝位下，營養(yǎng)神經(jīng)治療，第2 天癥狀消失，第3 天開始功能鍛煉未見明顯異常發(fā)生。如出現(xiàn)股神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)采取仰臥位屈髖60°，放松股神經(jīng)，同時(shí)給予彌可�？诜�治療，也可以使用髖外展支具固定。術(shù)后肢體不等長比較常見，而單側(cè)重度DDH 患者長期處于雙下肢不等長狀態(tài)，導(dǎo)致患肢代償性增長，同時(shí)粗隆下截骨和軟組織張力高造成骨盆傾斜，因此手術(shù)恢復(fù)肢體等長更加困難。首先讓患者克服心理障礙，正確對(duì)待暫時(shí)的雙下肢不等長現(xiàn)象，其次在功能鍛煉過程中注意糾正步行姿勢(shì)，擺正體位后扶助行器先邁患肢，健肢跟上，注意雙下肢邁步大小一致; 另外還建議其加高患肢鞋墊，以矯正殘留的真性雙下肢不等長，隨著步態(tài)的熟練，骨盆傾斜度的糾正，跛行會(huì)隨之改善。另一方面，術(shù)中行真臼水平重建的患者由于髂脛束的牽拉術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定程度的膝關(guān)節(jié)外翻畸形[7]，因此在術(shù)后康復(fù)鍛練中也應(yīng)引起足夠認(rèn)識(shí)并加以預(yù)防。
生物型組配式S-ROM 假體對(duì)重度DDH 具有明顯優(yōu)勢(shì)，中、遠(yuǎn)期隨訪均有滿意療效報(bào)道。一般來說，術(shù)后5 ～ 7 d開始主動(dòng)外展功能鍛煉對(duì)改善外展肌功能，糾正Trendelenburg步態(tài)十分有利。臨床研究結(jié)果顯示DDH 患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)是外展肌力明顯恢復(fù)的黃金時(shí)期，而且術(shù)后外展肌力恢復(fù)與術(shù)前下肢長度差成反比，術(shù)前關(guān)節(jié)脫位越明顯，術(shù)后外展肌力恢復(fù)越差。未截骨組患者早期積極進(jìn)行外展肌康復(fù)鍛煉后，均達(dá)到了滿意預(yù)后。而截骨組中1 例雙側(cè)Crowe Ⅳ型患者，盡管早期進(jìn)行外展肌康復(fù)訓(xùn)練，但術(shù)后1 年仍存在Trendelenburg 步態(tài)。而且術(shù)后4 個(gè)月左側(cè)出現(xiàn)截骨區(qū)骨不愈合，施行骨不連處植骨鋼板內(nèi)固定，術(shù)后9 個(gè)月愈合良好。
總之，應(yīng)用S-ROM 假體( 不) 伴粗隆下截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度DDH 療效滿意，相比之下非短縮性截骨組通過個(gè)體化圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理后，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生更少。